JCI美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第三版

-1-美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第三版）自2008年1月起生效-2-目录联联合合委委员员会会国国际际部部评评审审政政策策...........................................................................3变变更更表表..............................................................................................................22国国际际患患者者安安全全目目标标.........................................................................................32第第一一部部分分以以患患者者为为中中心心的的标标准准...........................................38第第一一章章医医疗疗可可及及性性与与连连续续性性((AACCCC)).........................................................................38第第二二章章患患者者与与家家属属的的权权利利（（PPFFRR））.........................................................................53第第三三章章患患者者评评估估（（AAOOPP））.........................................................................................72第第四四章章患患者者的的医医疗疗护护理理（（CCOOPP））.............................................................................98第第五五章章麻麻醉醉和和外外科科治治疗疗（（AASSCC））............................................................................111第第六六章章药药品品管管理理和和使使用用（（MMMMUU））...........................................................................121第第七七章章患患者者与与家家属属的的教教育育（（PPFFEE））.....................................................................137第第二二部部分分医医疗疗机机构构管管理理标标准准.............................................144第第八八章章质质量量改改进进与与患患者者安安全全（（QQPPSS））...................................................................144第第九九章章感感染染预预防防与与控控制制（（PPCCII））...........................................................................161第第十十章章治治理理、、领领导导和和管管理理((GGLLDD)).........................................................................174第第十十一一章章设设施施管管理理与与安安全全（（FFMMSS））.......................................................................190第第十十二二章章人人员员资资格格与与教教育育（（SSQQEE））.......................................................................208第第十十三三章章沟沟通通与与信信息息的的管管理理（（MMCCII））.....................................................................230-3-联联合合委委员员会会国国际际部部评评审审政政策策愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会(JointCommissionIternation,JCI)评审的医疗机构必须满足下列要求接受检查的总体资格要求任何医疗机构如满足下列条件，均可申请联合委员会国际部评审：该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照该机构承担或愿意承担改进医疗和服务质量的责任；该机构以JCI标准为指导提供服务。评审调查的目的评审调查是指依据联合委员会国际部标准及其含义，调查申请机构符合标准的程度。调查将基于以下几个方面进行：与员工及患者交谈和其他口头信息；调查员实地考察医疗流程；医疗机构提供的规章制度、程序和流程作为评审过程的一个部分，该机构自我评定的结果。现场检查和后续的自我评估帮组医疗机构发现和纠正存在的问题，改进医疗和服务质量。除了评估医疗机构是否符合标准及其含义的要求外，调查人员还将为医疗机构提供培训，以及支持气质量该进的工作。评审调查的范围JCI检查的范围包括所有与标准有关的申请机构的功能和所有医疗护理活动涉及的内容。基于申请机构提供服务的范围，联合委员会国际部件将从本标准手册中选取相关标准进行调查。现场调查会考虑到申请机构的特定文化和/或法律因素，他们可能会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和规章制度和程序的决策。评审调查的结果JCI审委员会将依据调查结果做出结论。医疗机构可能得到以下两种-4-评审结论之一。评审通过：该评审结论反映医疗机构下列结果基本达到每一条JCI标准（每一条标准的得分至少为5）基本达到每一章标准（每一章的汇总得分至少为7）总体上基本达到标准（所有标准汇总得分至少为8.5）基本达到所有国际患者安全目标要求（各项目标要求的得分至少为5）评审否定：该结论反映医疗机构没有遵守JCI标准和国际患者安全目标，包括一项或多项标准得分低于5一章标准的汇总得分少于7所有标准汇总得分低于8.5一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于5要求进行的后续专项检查仍未达到使用标准或国际患者安全目标的基本要求因其他原因JCI取消对其评审医疗机构自动撤出评审评审证书的授予为通过评审，申请机构必须证明其基本达到所有标准，并取得了标准要求的最低分数。在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总体水平。通过评审的机构将受到联合委员会国际部最后的评审报告书并授予证书。报告将指出申请机构达到联合委员会国际部标准要求的程度。评审授予的有效周期评审证书有效周期为三年，除非由JCI撤回。有效期从JCI完成对医疗结果检查后的第一天起，或当需要后续专项检查时，则从完成该检查算起。在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构必须经过重新评才能获得评审授予。如果在评审期间，申请机构发生诸如机构、所有权或服务内容改变，-5-则必须通知联合委员会国际部。联合委员会国际部将决定是否需要对该机构进行重新调查，以及做出新的评选结论。如果在评审期间，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准，JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评审结论。信息的准确与真实性医疗机构必须在评审过程提供准确与真实的信息。如果医疗机构有意或无意伪造与评审有关的信息，授予该机构的评审证书将立即终止。如是新申请者，至少一年之内不得申请。伪造是指申请意愿或已评意愿全部或部分编造给JCI的信息。编造包括以重新书写、重新编排的方式改变文件或删除文件内容。如何申请评审愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程。申请文件包括提供医疗机构的基本信息，如所有权、一般情况、提供的服务种类和服务量。申请评审资料包括：描述申请评审的医疗机构；要求医疗机构向JCI提供所有正式记录的有关执照发放机构、监管机构或其他政府机关的报告授权JCI有权获得其他该机构不掌握的有关该记录对监管记录和报告当完成申请并被JCI接受后，确立医疗机构与JCI的关系条款。医疗机构可以电子文件或书面形式提出申请，从网站下载申请表，填好传真或电邮到：传真：[phone]Email:[e-mail]医疗机构必须将该机构在实际调查前发生任何变化信息通知JCI调查时间和日程安排JCI和医疗机构选择调查的日期（通常在收到申请后90天内），并共-6-同准备检查日期，既满足申请机构的需要又满足高效调查的要求。为减少有关调查人员的有关费用，JCI将尽力协调在具体国家或地区内及，各相关的或独立的医疗机构的调查日程安排。JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间等主要联系人。该专员协调制订调查计划，并随时回答医疗机构的提问。比如政策、程序等评审问题。评审服务专员与医疗机构根据申请机构的大小、类型、复杂程度，联合委员会国际部专家将与申请机构共同制订日程安排。日程安排要指明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查人员的文件等。完全合格的国际检查员开展检查工作。JCI将努力协调并安排说本地语言的检查员。如果没有合适语言的检查员，JCI将与医疗机构共同确定合格的翻译。有些情况可能会出现使医疗机构或JCI必须推迟甚至取消检查。参见下面JCI评审费规定了解更多细节。JCI评审费规定评审检查费基于下列一些因素而定。这些因素包括医疗机构所提供服务的量和类型、有几个地点或医疗现场需要检查及需要几名检查员和几天时间以评估对JCI意愿标准的遵守情况。检察员写报告的时间也包括在总的检查时间中。验证检验不收费。首次和三年一周期的评审费对多数意愿，一个三人小组进行３天的检查以及完成综合性评价。对更大或更小的医院，费用相应上调或下调费用包括检查流程指南常规检查日程所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等国际经验丰富的团队包括：医生、护士、管理人员所有初步和最终报告评审证书-7-专项检查分费专项检查是当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有足够理由检查评审过的医疗机构时所做的检查。专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准或国际患者安全目标相关的部分。多数情况下，专项检查只需要一名检查员进行一天的检查。但是，JCI保留权利多派检查员或多安排时间检查，视需要检查的标准数量或检查工作量而定。延期费偶尔，JCI可能会在权限范围内同意医疗机构延迟检查的请求，因为该机构还未达到上述任何标准。这种情况下。医疗机构可能需要支付一定的费用。可接受的延期原因：当下列的一种多多种事件发生时，医疗机构可能推迟已安排好的检查自然灾害或其他不预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作的运行医疗机构面临大罢工，已停止接受患者，正在转移患者到其他医疗机构在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一个楼取消费检查可能被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿，因为自然因素、战争、恐怖注意、政府管理、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得继续按计划进行不可能、不合法或不合理，但应尽快地书面通知要求取消。此外，在考虑安排检查时，JCI也应听取有关政府部门对评估政治和军事环境的建议。医疗机构提出取消：如果医疗机构在检查开始第一天前30天内取消检查，无论非前述原因,JCI可能要求支付一半的检查费以承担JCI评审将发生的成本。JCI提出取消：无论什么原因，如果JCI取消