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休克第十一章（shock）PathophysiologydepartmentofJiningmedicaluniversity济宁医学院病理生理学教研室王建礼什么是休克?第一节概述描述临床表现急性循环紊乱微循环障碍学说细胞分子水平BP面色苍白,皮肤湿冷,脉搏细速,神志淡漠,尿量减少血流概念微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征休克（shock）休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统，尤其是微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为特征，并可能导致多器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。有效循环血量：其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力常见病因：失血与失液烧伤创伤严重感染过敏强烈的神经刺激心脏和大血管病变20%血浆渗出失血疼痛细菌内毒素(LPS)Ⅰ型变态反应心源性休克(cardiogenicshock)疼痛低血容量继发感染疼痛血管运动中枢抑制低血容量性休克(hypovolemicshock)三低一高:CVP,CO,BP↓;TPR↑血管源性休克(vasogenicshock)分类第二节病因与分类按血流动力学特点分类：低排高阻型心输出量外周阻力皮肤苍白、冷湿温暖、潮红临床低血容量性休克心源性休克少数感染性休克早期高排低阻型“冷休克”“暖休克”病例主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。病例治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。疑问1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有需改进的方面吗？第二节休克的发展过程以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：Ⅰ期：休克的代偿期Ⅱ期：休克的进展期Ⅲ期：休克的难治期正常微循环微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。一、休克的代偿期微循环的改变一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态：关闭开放收缩小血管收缩少灌少流，灌少于流动静脉吻合支开放前阻力大于后阻力（一）微循环的改变：一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）一、休克的代偿期微循环改变的机制AngⅡETMDFα-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩（微动脉，后微动脉，毛细血管前括约肌）β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock血液重新分布一、休克Ⅰ期微循环改变的代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏血管收缩明显，心脑血管扩张“自身输血”肌性小静脉收缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线”“自身输液”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显一、休克Ⅰ期主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小脉压减小比血压下降更具早期诊断意义。二、休克的进展期微循环的改变二、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态：（一）微循环的改变：微动脉、毛细血管前括约肌松弛真毛细血管网开放松弛开放毛细血管前阻力小于后阻力，微循环多灌少流二、休克进展期（淤血性缺氧期）微循环改变的机制二、休克Ⅱ期酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷二、休克Ⅱ期血液流变学改变毛细血管后阻力毛细血管通透性增加血浆外渗，血液黏度增高红细胞聚集血流缓慢白细胞在微静脉内附壁毛细血管内白细胞嵌塞灌流压下降二、休克Ⅱ期LPS的作用巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张（三）微循环改变的后果：1.自身输血，自身输液停止2.恶性循环的形成淤血Cap内流体静压组胺、激肽、前列腺素等Cap通透性酸性代谢产物、溶酶体水解产物组织间隙胶原蛋白亲水性血浆外渗微循环血管床大量开放，有效循环血量锐减，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，交感肾上腺髓质系统给为兴奋，组织血液灌流量进一步降低，缺血更严重，形成恶性循环。静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大，回心血量减少二、休克Ⅱ期主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg二、休克难治期微循环的改变二、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：（一）微循环的改变：三、休克难治期微（循环衰竭期）微血管反应性下降“不灌不流”DIC二、休克Ⅲ期微循环的改变微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生3.重要器官功能障碍或衰竭2.毛细血管无复流现象1.循环衰竭休克晚期即使大量输血补液，血压回升，仍不能恢复毛细血管血流，称为无复流（no－reflow）现象。WBC粘着和嵌塞，cap内皮肿胀和并发DIC后微血栓堵塞管腔血压进行性下降，给升压药难以恢复，脉搏细速，CVP降低临床表现：（三）休克难治的机制1.与DIC有关微血栓阻塞微循环，回心血量锐减FDP、C3a、C5a等使血管通透性增加DIC时出血导致循环血量进一步减少器官栓塞梗死，功能障碍2.全身炎症反应综合征（SIRS），多器官功能障碍综合征(MODS)NⅠ期Ⅱ期Ⅲ期此患者发病过程如何分期？主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。如何解释前面的三个问题？治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。第三节休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说交感-肾上腺髓质系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统体液因子主要有以下几类：血管活性胺儿茶酚胺兴奋α-受体兴奋β-受体血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流儿茶酚胺包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素组胺血管活性胺类血管活性胺类5-羟色胺（serotonin，5-HT）主要来源于VEC，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC5-HT转运蛋白（二）调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用内皮素（endothelin，ET）血管紧张素（angiotensinⅡ，AngⅡ）肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器的β1受体近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌调节肽类RAAS血管升压素（vasopressin）调节肽类抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。调节肽类心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。调节肽类血管活性肠肽（VIP）降钙素基因相关肽（CGRP）休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。调节肽类激肽（kinin）内源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。β-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。(三)炎症介质1980’以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症的认识最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatorymediators）增多。败血症sepsis脓毒血症septicemia败血症休克septicshock炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞(三)炎症介质炎症细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎症细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。炎症介质与SIRS【定义】因感染或非感染病因作用于机体而引起的失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应临床综合征。表现为：▲播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)▲炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱促炎介质的泛滥(proinflammatorymediatorsspillover)通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质◆一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应◆另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念促炎-抗炎介质平衡失控促炎-抗炎介质平衡失控多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)【定义】严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现2个以上的器官系统的功能障碍，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。二、组织-细胞机制从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础（一）细胞损伤膜离子泵功能障碍水肿,膜电位下降引起细胞自溶激活激肽释放促进MDF的生成功能损害：ATP合成减少形态改变：肿胀，嵴消失，崩解（二）细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑合