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第九章体液葡萄糖检验糖是人体的主要能源,也是构成机体结构的重要主成成份。体内的糖是在有关激素的调节下,维持与机体适应的代谢平衡,血糖是反映体内糖代谢状况的常用指标。临床上常见的糖代谢紊乱主要是血糖浓度过高和过低。目录第一节糖代谢及调节-糖的重要生理作用-血糖的来源与去路-血糖浓度的调节第二节糖尿病-糖尿病的分型-几种糖尿病的主要特点-口服糖耐量试验第三节糖尿病的生化检测第一节糖代谢及调节血糖的概念血糖是指血液中的糖,正常人血液中的糖主要是葡萄糖,且测定血糖的方法也主要是检测葡萄糖,血糖是指血液中的葡萄糖。参考值:3.89--6.11mmol/L一、糖的重要生理作用1.人体的主要组成成分之一2.重要的供能物质二、血糖的来源与去路胃肠肝脏血糖3.89-6.11mmol/L肾消化吸收肝糖元分解糖异生其他单糖转化组织摄取有氧氧化无氧酵解合成糖元转化成脂类氨基酸和其他糖类或衍生物供能合成转化糖尿超过肾糖阀来源去路三、血糖浓度的调节神经系统的调节作用激素的调节作用肝脏在糖代谢调节中的作用神经系统激素肝脏肌肉脂肪等组织酶活性改变激素调节——胰岛素（insulin）是一种胰岛β细胞分泌的蛋白质激素作用：促进靶器官（肝脏、骨骼肌、脂肪组织）摄取葡萄糖，促进葡萄糖转化为糖原或脂肪，抑制肝脏的糖异生，刺激蛋白质合成并抑制其分解，总效应是降低血糖。胰岛素样生长因子(IGF)一种多肽，有类似于胰岛素的代谢作用和促生长作用。IGFⅠ：生长调节素C，在生长激素的调控下由肝脏产生，是细胞生长和分化的主要调节因子激素调节—升高血糖的激素1.胰高血糖素（glucagon）是胰岛α细胞分泌的多肽激素是升高血糖的主要激素促进肝糖原分解和糖异生，促进肝脏生成酮体；促进脂肪动员其分泌受血糖调节激素调节—升高血糖的激素2.肾上腺素（epinephrine）肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素，促进肝糖原分解，升高血糖，并降低血糖的利用。在胰高血糖素分泌受损时，是升高血糖的关键激素肾上腺髓质肿瘤可分泌过量肾上腺素，引起高血糖症激素调节——升高血糖的激素3.生长激素(growthhormone)由垂体分泌的一种多肽，可促进糖异生和脂肪分解，并拮抗胰岛素的促组织细胞摄取葡萄糖的作用4.皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌，促进糖异生和糖原分解，促进蛋白质和脂肪分解。血糖浓度调节降低血糖的激素升高血糖的激素胰岛素胰岛素样生长因子胰高血糖素肾上腺素生长激素皮质醇第二节糖尿病（diabetesmellitus）概述糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或/和胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。糖尿病的长期高血糖将导致多种器官的损害、功能紊乱和衰竭，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管系统。概述两种病理过程参与糖尿病的发病机制：①胰腺β细胞的自身免疫性损伤；②机体对胰岛素的作用产生抵抗。糖尿病人胰岛素的绝对或/和相对不足是导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的基础。两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性的原因。概述糖尿病的典型症状为多尿、烦渴、多饮和体重减轻，有时伴随有多食及视力下降。长期高血糖使患者易继发感染，青少年患者可出现生长发育迟缓。糖尿病可并发危及生命的糖尿病酮症酸中毒昏迷和非酮症高渗性昏迷。糖尿病的分型（根据2001年WHO“糖尿病专家委员会”关于糖尿病分类的规定）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的病因学分类（2001年）1型糖尿病β细胞破坏，导致胰岛素绝对不足-自身免疫性（占80%以上）-特发性2型糖尿病-胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足-胰岛素分泌不足伴/不伴胰岛素抵抗妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的病因学分类（2001年）特殊型糖尿病β细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学制剂所致感染免疫介导的罕见类型可能伴有糖尿病的其他遗传综合征1型和2型糖尿病的特点的比较特点1型2型1.流行病学（所占DM的百分数）10%90%2.病因、发病机理1）遗传——单卵双胎共患率2）自身抗体3）胰岛分泌胰岛素量4）C肽35--50%，与HLA有关联常可检出ICA、IAA等很低很低或者为0，刺激后仍很低90%，与HLA无关阴性高分泌，正常或略低正常，刺激后上升3.病理1）胰岛组织2）β细胞数明显减少明显减少很少改变不同，有减少或增生4.临床特点1）年龄2）发病情况3）对胰岛素的反应任何年龄可发病，但常见于青少年发病急，三多一少明显，易至水、电解质紊乱，酮症酸中毒，昏迷敏感，需用胰岛素治疗一般40岁，50岁逐渐发病，多在感染或负荷过重时有症状，不易出现酮症不敏感或耐药糖尿病的主要代谢紊乱急性变化糖代谢紊乱：血糖浓度增高，超过肾阈，出现糖尿脂代谢紊乱：高脂血症，游离脂肪酸增加，生成酮体过多蛋白质代谢紊乱：肌糖原合成减少，分解加强，蛋白质分解加强，表现为肌无力、体重减轻和儿童为生长迟缓糖尿病的主要代谢紊乱慢性变化长期高血糖使蛋白质糖基化，糖基化蛋白质分子与正常蛋白质互相结合交联，使分子不断加大，形成大分子的糖化产物。如胶原蛋白、晶体蛋白、髓鞘蛋白等，从而引起血管基底膜增厚、晶体混浊变性、和神经病变等。由此引起的大血管、微血管和神经病变时引起眼、肾、神经、血管等多器官损害的基础。糖尿病的主要代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒(Diabeticketoacidosis,DKA)特点：酸中毒、严重失水、电解质紊乱糖尿病的主要代谢紊乱非酮症高渗性糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma,HNDC)特点：发生率低于糖尿病酮症酸中毒，以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍为特征。糖尿病的诊断糖尿病的诊断本身并不困难，但要准确作出诊断必须依据一定的标准，特别对那些有潜在糖尿病倾向的人群应进行相关的实验室检查。糖尿病的诊断标准（2001年）1.出现糖尿病症状加上随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L（200mg/dl）。随机是指一天内任何时间，不管上次用餐时间。2.空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹指至少8h内无含热量食物的摄入。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。试验应按WHO的要求进行，受试者服用的糖量相当于溶于水的75g无水葡萄糖。四、糖耐量试验(OGTT，oralglucosetolerancetest)是一种葡萄糖负荷试验，用于了解机体对葡萄糖的调节能力间隔一定时间连续测定一系列口服葡萄糖前后的血糖值，是评价一个人血糖动态平衡的标准方法正常人口服一定量葡萄糖后，1小时左右血糖升高，2-3小时恢复至空腹水平OGTT的三个主要环节1.测定前的准备工作2.血浆（清）葡萄糖测定3.糖耐量曲线的解释测定前的准备工作试验前三天，每日饮食中糖含量不应低于150g，且维持正常活动；影响试验的药物应在三日前停用；试验前病人应至少8小时禁食后采血；采血后5分钟内饮入250ml含75g无水葡萄糖的糖水，以后每隔30分钟取血一次，共四次；整个试验中不可吸烟，喝咖啡、茶和进食。糖耐量曲线051015200306090120正常人糖尿病糖耐量受损肾糖阈储存延迟型mmol/L分钟编号临床资料糖负荷后时间(min)03060901201男，65岁，肥胖8.813.817.516.816.72女，62岁，口腔广泛溃疡6.011.715.216.417.03男，41岁，糖尿数周6.79.510.810.19.54女，75岁5.08.610.711.010.2第三节糖尿病的生化检测一、血糖的测定（一）标本的采集及处理1.标本类型：全血Glu血浆Glu浓度10-15%静脉Glu动脉Glu7%毛细血管Glu=静脉Glu（空腹），进食后则不一致建议：测定静脉血浆葡萄糖较为方便可靠一、血糖的测定2.采集时间、部位可取空腹血，餐后2小时血，或随机血，但意义不同。对于住院病人尤其要注意采集部位一、血糖的测定3.标本处理静脉血+2mg/ml草酸钾（EDTA或肝素）（抗凝）+2-5mg氟化钠/ml血（阻止糖酵解）新鲜采集的全血室温下最初酵解7%，以后的酵解则减慢，有白细胞增多或细菌时酵解增加。分离出的血清，25℃下稳定8小时，4℃下稳定72小时。建议：无防腐剂的全血必须在1小时内分离出血清或血浆，并及时测定。二、测定方法1.化学法铜还原法芳香胺缩合法（邻甲苯胺法）2.酶法葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法（临检中心推荐）己糖激酶法（参考方法）3.葡萄糖氧化酶氧消耗法—氧电极分析二、测定方法1.铜还原法原理：Glu+Cu2+Cu+Cu+与磷钼酸反应生成钼蓝（Folin-Wu法，）Cu+与砷钼酸反应生成钼蓝（Somogyi-Nelson法）评价：血中肌酸、肌酐、尿酸和非糖还原性物质（谷胱甘肽，VitC等）均干扰测定结果，产生假阳性，因此特异性低。操作较繁琐，一般必须制备无蛋白滤液。二、测定方法2.邻甲苯胺法（O-T法）原理：Glu+O-TΔ缩合、脱水Schiff碱蓝绿色化合物（630nm）评价1.此法受煮沸时间、比色时间、试剂存放时间等因素的影响。一般不宜以校正曲线法进行计算，故每次应同时作标准管。2.邻甲苯胺在冰醋酸中并不十分稳定，易氧化产生棕色物质而干扰比色，故在邻甲苯胺试剂中加入硫脲，使试剂有抗氧化作用，减少棕色干扰，增加试剂的稳定性，降低空白管的吸光度，并有一定的增色效应。邻甲苯胺法操作步骤加入物(ml)空白管标准管测定管蒸馏水0.1--葡萄糖标准液-0.1-血清/血浆/脑脊液--0.1邻甲苯胺试剂3.03.03.0混匀，置沸水中煮沸5min，取出置冷水中冷却3min，在630nm处比色，以空白管调零，读取各管吸光度。二、测定方法3.葡萄糖氧化酶法原理：Glu+H2OGODH2O2+葡萄糖酸H2O2+4-氨基安替比林+酚POD红色醌类化合物（520nm）评价：特异性高，操作简单，结果可靠，是我国临检中心推荐方法。还原性物质谷胱甘肽，VitC、胆红素等干扰测定结果，因此特异性低。葡萄糖氧化酶法测定血清（浆）葡萄糖试剂组成:1．0.1mol/L磷酸盐缓冲液(pH7.0)2．酶试剂3．酚溶液4．12mmol/L苯甲酸溶液5．5mmol/L葡萄糖标准液葡萄糖氧化酶法测血糖操作步骤加入物(ml)空白管标准管测定管血清--0.02葡萄糖标准液-0.02-蒸馏水0.02--酶酚混合试剂3.03.03.0混匀，置37℃水浴中，保温15min，在波长505nm处比色，以空白管调零，读取标准管及测定管吸光度。葡萄糖氧化酶法方法评价:线性范围至少可达22.24mmol/L，回收率94%～105%，批内CV为0.7%～2.0%。批间CV为2%左右，日间CV为2%～3%。葡萄糖氧化酶法与己糖激酶法比较，73份标本葡萄糖氧化酶法均值为8.31mmol/L，已糖激酶法均值8.21mmol/L，相关系数为0.9986，回归方程y=1.0026x－2.29。葡萄糖氧化酶法方法评价:本法测定葡萄糖非常特异，从原理反应式中可知第一步是特异反应，第二步特异性较差。误差往往发生在反应的第二步。一些还原性物质如尿酸、维生素C、胆红素和谷胱甘肽等，可与色原性物质竞争过氧化氢，从而消耗反应过程中所产生的过氧化氢，产生竞争性抑制，使测定结果偏低。葡萄糖氧化酶法溶血标本血红蛋白的浓度达10g/L，黄疽标本胆红素浓度达342μmol/L，维生素C小于30mg/L，均不影响测定结果。氟化钠浓度达2g/L不干扰测定结果。标本中含尿素浓度达46.7mmol/L，尿酸浓度达2.95mmol/L，肌酐浓度达4.42mmol/L。半胱氨酸浓度达3.30mmol/L，甘油三酯浓度达5.6mmol/L，胆固醇4.40mmol/L，对测定结果均无显著影响。二、测定方法4.己糖激酶