XXXX0313医院评审与质量持续改进

品管圈系列培训之一——沈吉云医院评审与质量管理持续改进沈吉云二〇一四年三月十三日品管圈系列培训之一——沈吉云一、医院评审与质量管理二、IS09000质量管理八项原则三、PDCA循环提要品管圈系列培训之一——沈吉云一、医院评审与质量管理品管圈系列培训之一——沈吉云目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章价值观管理理念管理基础三个转变、三个提高理念：以病人为中心，重点：质量、安全、服务、管理、绩效组织结构人员梯度制度规划Plan落实执行Do定期检查Check持续改进Action文件标准化、程序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理医院评审概念架构表评审理念品管圈系列培训之一——沈吉云规模扩张型质量效益型卫生部医疗服务监管司发展方式行政化粗放管理科学化信息化精细管理管理模式医院基础设施等硬件建设学科建设人才培养提高待遇等软件内涵建设投资方向三个转变品管圈系列培训之一——沈吉云三个提高提高效率提高质量提高待遇通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性品管圈系列培训之一——沈吉云章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章评审内容共七章72节，378条标准和监测指标（56%）（59.6%）品管圈系列培训之一——沈吉云01098第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、......卫生部医管司品管圈系列培训之一——沈吉云PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评四个维度评价评价方式品管圈系列培训之一——沈吉云评价结果ABCD含义优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章流程，未执行PDCAPDCPD仅有P或全无目录第三章第五章第六章第一章结果表达评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量计划的制定及组织实现过程，实现医疗质量与安全的持续改进。品管圈系列培训之一——沈吉云卫生部医管司4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。(有规定）2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。(有执行）【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(有督导）【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(有成效）品管圈系列培训之一——沈吉云能力要求品管圈系列培训之一——沈吉云品管圈系列培训之一——沈吉云品管圈系列培训之一——沈吉云《评审细则》中有：17个条款涉及质量管理工具76处“改进”48处“持续改进。品管圈系列培训之一——沈吉云《医院工作制度与岗位职责》对所有部门负责人、主任、护士长的要求品管圈系列培训之一——沈吉云品管圈系列培训之一——沈吉云品管圈系列培训之一——沈吉云二、ISO9000质量管理八项原则品管圈系列培训之一——沈吉云◆质量管理实践经验的高度总结◆质量管理最基本的规律◆质量管理的基本理论◆质量管理体系标准的理论基础品管圈系列培训之一——沈吉云品管圈系列培训之一——沈吉云原则一：以顾客为关注焦点原则二：领导作用原则三：全员参与原则四：过程方法原则五：管理的系统方法原则六：持续改进原则七：基于事实的决策方法原则八：与供方的互利关系质量管理八项原则品管圈系列培训之一——沈吉云█原则一以顾客为关注焦点：组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前的和未来的需求，满足顾客要求，并争取超越顾客期望。◆理解要点：●组织依存于顾客；●组织应当全面正确理解顾客需求。◆主要活动：●确定：谁是自己的顾客；●识别：了解和掌握顾客的需求和期望及其变化；●转化：将顾客的需求转化为组织的目标；●沟通：将目标落实到全体员工；●监测：顾客需求的实现和顾客的满意度；●改进：针对顾客的意见，经改进实现顾客新的需求。顾客至尊品管圈系列培训之一——沈吉云■原则二领导作用：领导者应确保组织的目的与方向的一致。他们应当创造并保持良好的内部环境，使员工能充分参与实现组织目标的活动。◆理解要点：●领导的作用主要体现在：▲确保组织的目的与方向一致（建立目标）；▲为员工创造良好的内部环境（实现目标的基础）。●在组织QMS中，领导者处于主导地位并起着关键作用，符合帕列托80/20的普遍原则（朱兰应用于QM中）。◆主要活动：●运营策划，确定组织发展方向；●制定组织的质量方针和目标，建立共同的价值观念；●为员工提供所需的资源和培训；●尊重人才，激励员工，建立信任，消除忧虑。大海航行靠舵手品管圈系列培训之一——沈吉云■原则三全员参与：各级人员都是组织之本，唯有其充分参与，才能使他们为组织的利益发挥其才干。◆理解要点：●人是组织之本：组织运作需要不同层次的人员，员工的参与是组织良好运作的必要条件；●员工“参与管理”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式；●全员参与的核心是调动人的积极性，参与的关键是激励（通过目标、物质、精神、自我价值等）。◆主要活动：●员工了解自身工作的作用；●明确被赋予的职责和权限；●掌握技能和操作方法；●自我评定工作业绩；●主动增强自我能力和意识。品管圈系列培训之一——沈吉云■原则四过程方法：将活动和相关资源作为过程进行管理，可以更高效地得到期望的结果。◆理解要点：●过程（3.4.1）：将输入转化为输出的相互关联或相互作用的一组活动(见下页图)。▲过程是一组活动，但在满足标准要求的前提下，组织可以使用自己的术语（如工作、工序、任务等）；控制论品管圈系列培训之一——沈吉云27过程(一组……活动)◆理解要点●过程示意图：程序（包括信息）输入输出（产品）（包括资源）（过程的结果）监视、测量和分析点（）（在过程的前、中、后）过程（一组活动）过程目标品管圈系列培训之一——沈吉云28◆主要活动：●系统地识别所有过程，并确定其顺序和相互作用；●确定过程的关键活动，并明确职责、权限和接口；●确定控制过程的准则和方法，并进行监测量；●对监测结果进行数据分析，寻找改进机会。品管圈系列培训之一——沈吉云■原则五管理的系统方法：将相互关联的过程作为体系来看待、理解和管理，有助于组织提高实现目标的有效性和效率。◆理解要点：●“系统”的含义：▲将组织中为实现目标所需的全部相互关联或相互作用的一组要素予以综合考虑，要素的集合构成系统；▲系统内的要素（过程）不是简单排列的，是一个复杂的网络结构，其顺序、关联及构成方式决定了系统的结构；▲QMS的构成要素就是过程。系统论品管圈系列培训之一——沈吉云30●“管理的系统方法”的内涵：▲研究“系统”的主要方法是系统工程。整体性、关联性、有序性和动态性是系统工程的主要特性；▲其重点是过程，一个过程可能就是一个系统；▲对构成系统的过程识别、理解并管理，可以帮助提高实现目标的有效性及效率；▲系统是有层次的，系统和要素是相对应的；▲系统的策划水平直接影响其运作水平；▲优点是使过程相互协调，最大限度地实现预期结果品管圈系列培训之一——沈吉云31◆主要活动：●建立以过程方法为主体的QMS；●明确QM过程的顺序和相互作用，使之协调；●确定体系内过程如何运作；●规定体系的运作方式；●通过测量和评估可能的风险，持续改进体系。品管圈系列培训之一——沈吉云32◆管理的系统方法和过程方法的关系●共同点：▲研究对象：都与过程相关；▲研究方式：都采用PDCA循环方法；▲关注点：都着重于关注顾客，并通过识别过程，以及随后对其展开的持续改进来增强顾客满意；▲目的：提高过程和体系的有效性和效率。品管圈系列培训之一——沈吉云33●两种方法的区别，见下表：●联系：过程方法是管理的系统方法的基础，管理的系统方法用于构筑个诸多过程的有效体系。前者是微观控制，后者是宏观调控。过程方法管理的系统方法研究的对象每个过程及该过程与其相关过程的关系若干过程乃至过程网络组成的体系管理的范围一组活动和相关的资源一组过程目的高效地达到过程的目标提高实现组织的目标的有效性和效率品管圈系列培训之一——沈吉云■原则六持续改进：持续改进总体业绩应当是组织的一个永恒目标。◆理解要点●持续改进定义（3.2.13）：增强满足要求的能力的循环活动；●持续改进的需求：▲任何事物都是在不断发展，经历不断完善的过程；▲过程结果也应不断提高，如产品质量水平；▲发展和变化的要求促使组织变革，因此组织应建立一种适应机制，以适应内外部环境的变化；▲这种机制就是持续改进，它应当是组织永恒的不间断的追求。没有最好,只有更好。品管圈系列培训之一——沈吉云35◆理解要点●持续改进的对象、关键和关注点：▲对象：QMS、过程、产品等；▲关注点：持续和改进的循环，改进的目标及改进的有效性和效率。◆主要活动：●以制度的形式推行持续改进，形成自我完善的“三级”监督机制；●提供有关持续改进方面的培训，各部门都应实施；●组织的每个成员都应将产品、过程和体系的持续改进作为奋斗目标；●每一轮改进后都应建立相应的新目标，开始进行下一轮的改进循环。品管圈系列培训之一——沈吉云36█原则七基于事实的决策方法:有效决策建立在数据和信息分析的基础上。◆理解要点：●成功的结果取决于活动实施之前的策划和决策；●决策过程的输入是信息或数据，这是决策的基础；●决策过程的输出是决策方案，对方案选择是对多个因素做出权衡和比较的结果；●决策过程中的活动包括一些必不可少的对数据和信息进行逻辑分析的活动，统计技术是一种常用的方法；●决策的四要素（决策者、决策对象、决策信息和逻辑方法）中，关键是决策者；●这种方法的优势在于决策理智，增强了决策的能力。信息论品管圈系列培训之一——沈吉云◆主要活动：●明确收集数据和信息的类型、渠道和职责；●确保需要者能得到并利用（保证有效决策）；●通过分析确保数据和信息足够、准确和可靠（决策正确实施的保证）；●使用正确的方法分析数据和信息（如统计技术）；●基于事实分析，权衡经验与直觉，做出决策并采取措施。品管圈系列培训之一——沈吉云█原则八与供方互利的关系：组织与供方相互依存，互利的关系可增强双方创造价值的能力。◆理解要点：●任何组织的活动都需要借助其他组织的资源或力量●供方或合作伙伴提供高质量的产品，为向顾客提供高质量产品提供了保证；●组织要使自己生产的产品持续稳定地满足顾客要求，必须有一支持续稳定地向其提供产品和服务的骨干供方群体；●供方既是组织利益的相关方，也是组织的一种资源●组织和供方相互依存、双向选择，要达到双赢才能增强创造价值的能力，因此对供方既要控制又要互利。双赢品管圈系列培训之一——沈吉云◆主要活动：●识别和选择关键供方；●兼顾双方利益；●与关键的供方共享资源；●建立通畅和开放的沟通渠道；●确定联合改进活动；●鼓励、激发和承认供方的改进和成果。品管圈系列培训之一——沈吉云40█八项质量管理原则之间的关系图以顾客为关注焦点领导作用●与供方互利的关系●过程方法●系统方法●基于事实的决策方法●全员参与持续改进（QMS的出发点）（QMS的核心）（QMS的两个基点和三种方法）（QMS的动力）品管圈系列培训之一——沈吉云以过程为基础的质量管理体系模式质量管