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上海市二级乙等综合医院评审标准（2014版）上海市卫生和计划生育委员会上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》，结合上海实际制定《上海市二级乙等综合医院评审标准（2014版）》。本标准共有四类指标。第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、科室设置以及科研教学基本能力，共计100分，合格线为75分。第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。第六部分为监测指标，暂不计分。第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计125分，合格线为75分（折合百分制为60分）。第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级乙等综合医院标准。《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它包括五年发展规划、年度计划和目标等。（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。（六）医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。（八）质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括：患者和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。（十）持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。目录第一类必备标准…………………………………………………………………………………………………………………………1第二类准入标准（100分）…………………………………………………………………………………………………………………2第三类基本标准（1000分）………………………………………………………………………………………………………………5第一部分改进医院服务管理（80分）………………………………………………………………………………………………………5一、优化门诊流程，落实便民措施（15分）………………………………………………………………………………5二、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）……………………………………………………………………………6三、改善住院、转院、转科服务流程（10分）………………………………………………………………………………………………7四、医疗保险服务和价格管理（15分）………………………………………………………………………………………………………8五、维护患者的合法权益（15分）……………………………………………………………………………………………………………9六、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（15分）………………………………………………………………………………………10第二部分患者安全目标（100分）…………………………………………………………………………………………………………11七、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………11八、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)………………………………………………………………………………12九、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)……………………………………………………………………13十、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)…………………………………………………………………………………14十一、规范特殊药物的管理，保障用药安全(10分)………………………………………………………………………………………15十二、建立临床“危急值”报告制度(10分)………………………………………………………………………………………………16十三、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)………………………………………………………………………………………17十四、主动报告医疗质量安全事件(12分)…………………………………………………………………………………………………18十五、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)…………………………………………………………………………………………………19第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）……………………………………………………………………………………………20十六、医疗质量管理组织(30分)……………………………………………………………………………………………………………20十七、医疗质量管理与持续改进(35分)……………………………………………………………………………………………………21十八、医疗技术管理(30分)…………………………………………………………………………………………………………………23十九、医院感染管理与持续改进(35分)…………………………………………………………………………………………………24二十、门诊管理与持续改进(25分)………………………………………………………………………………………………………26二十一、急诊管理与持续改进(30分)………………………………………………………………………………………………………27二十二、住院诊疗管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………………29二十三、手术治疗管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………………30二十四、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………33二十五、医学影像质量管理与持续改进(30分)……………………………………………………………………………………………35二十六、临床检验质量管理与持续改进(30分)……………………………………………………………………………………………37二十七、药事和药物使用管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………39二十八、病理质量管理与持续改进(15分)…………………………………………………………………………………………………42二十九、输血质量管理与持续改进(25分)…………………………………………………………………………………………………44三十、传染性疾病管理与持续改进(15分)………………………………………………………………………………………………46三十一、病案质量管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………………47第四部分护理质量管理与持续改进（120分）…………………………………………………………………………………………49三十二、护理管理组织(15分)……………………………………………………………………………………………………………49三十三、护理人力资源管理(20分)…………………………………………………………………………………………………………50三十四、临床护理质量管理与持续改进(40分)……………………………………………………………………………………………51三十五、临床护理安全管理与持续改进(20分)……………………………………………………………………………………………54三十六、特殊护理单元质量管理与监测(25分)……………………………………………………………………………………………56第五部分医院管理（250分）……………………………………………………………………………………………………………58三十七、依法执业(15分)…………………………………………………………………………………………………………………58三十八、组织机构和计划管理(30分)………………………………………………………………………………………………………59三十九、人力资源与科室设置(25分)………………………………………………………………………………………………………61四十、应急管理(25分)……………………………………………………………………………………………………………………63四十一、信息管理(25分)……………………………………………………………………………………………………………………65四十二、科研教学管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………67四十三、财务、收费、审计管理(30分)………………………………………………………………………………………………………68四十四、后勤保障管理(30分)………………………………………………………………………………………………………………70四十五、医学装备管理(20分)………………………………………………………………………………………………………………73四十六、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分)………………………………………………………………………………75四十七、院务公开管理(15分)………………………………………………………………………………………………………………77第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标………………………………………………………………………………………78四十八、医院运行基本统计数据…………………………………………………………………………………………………………78四十九、住院患者医疗质量与安全指标………………………………………………………………………………………………………79五十、单病种质量监测指标…………………………………………………………………………………………………………………90五十一、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标…………………………………………………………………………………………96五十二、合