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《病历书写基本规范》培训一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；二、基本要求相关概念1、病历●影像、切片等资料也作为病历文书2、病历文书书写病历书写总体要求客观、真实、准确、及时、完整、规范其他要求●病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；●病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●病历书写资格病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。●病历中时间书写要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2013-4-10-15：30三、住院病历书写内容及要求●住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用“—”2、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。继续医学教育管理继续医学教育管理3、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。4、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。6、医疗质量安全监测指标填写错误要求：前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无所有首页中“口”，均填写“数字”出院记录存在问题入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。死亡记录存在问题1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。4、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。入院记录存在问题1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。3、现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。4、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患**病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。5、婚育史缺陷。无生育情况描述。如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子）要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。6、体格检查缺陷。（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。（2）体检描述不准确。如胸部触诊：双侧语颤对称、相等。要求：体格检查描述必须客观、真实、准确，不能让第二个人有另一种猜测。7、辅助检查记录缺陷。（1）未标注检查时间；（2）辅助检查结果抄录错误。要求：辅助检查应标注检查时间；抄录检查结果应准确无误。8、初步诊断缺陷。（1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但未诊断；（2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。9、签名缺陷。（1）不能及时进行手写签名；（2）签名的格式不统一。要求：打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。要求：补充诊断、修正诊断可不在入院记录中体现，但必须在病程记录中体现，病程中要有对补充诊断、修正诊断的分析和确定意见。首次病程记录存在问题1、书写时间与入院时间一致。不符合实际。2、诊断依据缺乏或不充分。如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。3、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确可否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如“头颅CT可鉴别”等。4、诊疗计划不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。5、签名缺陷。主管医师不能及时进行手写签名。要求：（1）首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成；（2）诊断依据必须充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；（3）鉴别诊断至少3个，必须要有能否排除此病的意见，如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见；（4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。（5）如属于计算机打印应及时进行手写签名。日常病程记录存在问题1、首次上级医师查房记录缺陷。（1）首次上级医师查房无标识，或无上级医师签名。(2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没有重点。（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。（4）上级医师查房记录中，上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等要求：1、上级医师首次查房必须在患者入院后48小时内完成；2、首次上级医师查房必须对诊断有明确分析意见，要全面；3、诊疗指导意见必须具体，特别是主要的治疗措施；4、上级医师查房记录必须标识明确，及时进行审核签名。5、格式要统一规范。如：今日***主治医师查房，患者自觉************，查体**********，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据1、*********；2********；3*********，考虑诊断为********，治疗上应给予*************等。2、日常病程记录缺陷。（1）病程记录不能按照要求及时书写。（5天、1周、10天）（2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持。（3）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？；（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时血压无，没有抢救记录。（单项否决）（6）查房医师不书写全名。要求：1、必须按照要求的时限及时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析意见；3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见；4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。3、会诊记录缺陷。（1）无会诊记录单；（2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间、填写时间等。（3）会诊意见未在病程记录中体现。要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。要求：1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单；2、会诊意见必须在病程中体现；3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。4、三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。要求：根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。标识与查房医师的职称相一致。6、术前小结记录缺陷。主要存在问题是第六项（注意事项）存在问题：（1）“术前充分准备、术中仔细操作、术后认真护理”（2）只写出可能发生的意外情况，但并没有防范的措施；（3）格式未按照新的格式要求书写；要求：1、严格按照新的格式规范进行书写，项目要齐全；（共七项）2、各项目内容填写不得过于简单，如简要病情、注意事项；3、注意事项中针对术前、术中、术后处理应考虑可能发生的情况，制定具体的防范措施；4、手术指征必须明确。手术记录缺陷。（1）格式不规范，未采用新的格式规范来书写；（2）手术记录非参加手术者书写；（3）手术记录未按照规定时间完成；（4）手术记录内容不规范，如手术方式“左侧颞顶骨凹陷性骨折”、手术记录中部位描述不准确；（5）手术记录未签名。要求：1、严格按照新的规范要求格式来书写；2、手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写，术者审阅签字；手术记录必须在手术结束后24小时内完成；并及时签名；3、手术内容必须详细具体，特别是操作部位。4、特别强调注意手术分级管理制度落实。抢救记录缺陷。1、下发病危通知后无抢救记录；2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统，如“给予强心、利尿、扩张血管等抢救措施”；抢救后的效果如何不清楚；要求：1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；2、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小时内完成；3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称；4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同