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2011年“医疗质量万里行”活动实施方案为持续改进我院医疗质量，确保医疗安全，根据**县卫生局关于印发《**县2011年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知(*卫发〔2011〕145号)精神》,结合我院实际，制定了本实施方案。一、指导思想紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物临床应用专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动范围及主题院内各科室。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求2011年“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1．强化医务人员安全质量意识。继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2．加大公众就医知识宣传教育力度。各科室要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，开展形式多样的宣传活动。加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）各科室要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范各科室建设，实施院务公开。重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障质量安全。2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4.贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。5.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，优化服务流程和内部民主管理决策。6.根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》，宣传动员适宜患者到定点医院（**眼科医院）实施手术。（四）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。（五）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。2.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。3.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。（六）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测。6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。（七）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实《医院工作制度》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（八）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、急救室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的院感防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高防控水平。（九）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。四、活动步骤（一）动员部署（2011年9月15日前）。各科室根据本方案，在2009、2010年“医疗质量万里行”活动基础上，制订本科室的具体实施方案，对2011年“医疗质量万里行”活动进行动员与安排部署。（二）组织实施（2011年9月底前）。1.贯彻落实。各科室要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传活动。2.科室内部自查。各科室要在2011年9月底前完成自查工作，做好医疗质量月查月报工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。3.加强指导检查。2011年9月，我院将组织专人对各科室活动开展情况进行指导、抽查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。4.迎接上级督导检查。2011年10月，市卫生局将对我县“医疗质量万里行”活动开展情况进行督导检查。检查结果在全县范围内进行通报。（三）总结交流（2011年10月-11月）。2011年11月底前，各医疗机构及时将本单位、辖区活动总结上报我院办公室。我院结合开展情况，形成2011年度活动总结报告县卫生局。五、工作要求（一）克服松懈情绪，加强组织领导。“医疗质量万里行”活动，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。各科室要切实加强组织领导，克服松懈情绪，制定细化实施方案，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，确保活动取得实效。（二）动员社会参与，营造良好氛围。要加强舆论宣传引导，动员社会群众、新闻媒体支持和参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全县推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。（三）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章，建立完善医院管理和医疗质量管理的相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，加强医疗质量督导检查和月报工作，促进“医疗质量万