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二级综合医院评审标准护理管理重点解读1第五章护理管理与质量持续改进内容第一节确立护理管理组织体系第二节护理人力资源管理第三节临床护理质量管理与改进第四节护理安全管理第五节特殊护理单元质量管理与监测概述护理管理与质量持续改进第五章共五节30条核心条款2条—优质护理、责任制护理理念“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款（绢花）追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表第一节确立护理管理组织体系（共4条）第一条（两款）院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位1、1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理【Ｃ】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确查看医院有关护理部组织管理文件和体系图查看护理管理目标和实施措施查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的会议和解决问题的记录查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质和职责抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知晓情况【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标准考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标落实情况【Ａ】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达100%护士长培训率大于60%(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)政策水平较高、业务能力突出管理素质优良的理管理队伍1.2医院有护理工作中长期规划年度计划、年度总结有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。相关人晓规划、计划的主要内容有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作第二条（两款）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作（2008年5月12日起施行）2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系1979年，卫生部发布了《关于加强护理管理工作的意见》，半独立状态1986年，卫生部印发《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》护理部形成了相对独立的组织体系职权护理部的职权范围：负责全院护理人员的培训、院内调配、考核、奖惩等护士的调出、调入、晋升、提级、任免及护校毕业的院内分配，均由护理部提出意见，会同人事部门决定2、2按照《护士条例》的规定实施护理管理工作按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作依法执行护士准入管理职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进第三条（一款）建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程、专业人性化的护理服务3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施护士知晓本部门、本岗位的职责要求有统一管理的护士分级管理档案有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行科室能定期自查、分析、整改职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效第四条（５款）实行护理目标管理责任制岗位职责明确落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制4.1实行护理目标管理责任制岗位职责明确有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。相关人员知晓上述内容并履行职责科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施4.2落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制有护理常规和操作规范并及时修订。对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。相关护士掌握上述内容并执行护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位对存在问题与缺陷持续改进有成效4.3护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。护士掌握本专业的专科护理常规并执行有专科护理质控措施（见第七章第三节）在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。相关人员均知晓，执行到位专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度修订部分均遵守相关法律、法规和规章有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人员知晓修订后的相关制度对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效4.5定期开展护理管理制度的培训有培训记录有护理管理制度培训计划并落实护士掌握相关护理管理制度护理部对培训落实情况有检查和督促对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进切记执行和决策一样困难，甚至更难。强调优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时记着随后的执行总结管理原则和管理任务决定了“什么是正确的事情”管理工具决定了“如何正确地做事”第二节护理人力资源管理（5条）第一条（五款）有护士管理规定岗位职责岗位技术能力要求工作标准同工同酬1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效1、2对各级护理人员资质进行严格审核有各级护士资质审核规定与程序，并执行相关人员知晓资质审核规定与履职要求相关人员符合相关执业资质的要求职能部门监管并执行对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案聘用护士知晓本岗位资质与履职要求有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制，聘用护士符合相关聘用的要求聘用护士对薪酬制度满意程度较高1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度护士每年离职率≤10%落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇护士对薪酬和福利待遇满意程度较高护士每年离职率≤5%1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定护士均知晓对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效第二条（两款）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护士的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配护士分管患者护理级别符合护士能级水平每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则科护士长可以在科室、病房层面调配护士每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则每位护士平均负责病人数≤6人能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用对储备人员有培训、考核有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进机动护士占护士总数达到16.6%第三条（两款）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配3.1根据收住患者特点、护理等级比例床位使用率，合理配置人力资源根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好3.2对护理人力资源实行弹性调配有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配护士由护理部门统一调配，效果良好第四条（一款）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案绩效考核方案制定应充分征求护士意见绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性第五条（两款）有护士在职培训计划保障措施到位并有实施记录5.1有护士在职培训和考评有护士在职培训与考评制度有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实有开展培训的经费、设备设施等资源保障培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩常规培训经费列入年度预算制度完善、内容详实，效果明显5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护