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中国住院患者血糖管理专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国住院患者血糖管理专家组主要内容•住院患者高血糖概述•住院患者血糖的血糖控制目标•住院患者的血糖管理•住院患者血糖管理模式住院高血糖的概述AACE/ADA、ACP、NHS:住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L住院相关高血糖应激性高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病•对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖，必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病•新诊断的糖尿病患者HbA1C≥6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常住院高血糖概述住院患者血糖控制目标分层•宽松控制空腹或餐前血糖：7.8---10.0mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8---13.9mmol/L•一般控制空腹或餐前血糖：6.1---7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8---10.0mmol/L•严格控制空腹或餐前血糖：4.4---6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1---7.8mmol/L不同病情患者血糖控制目标的建议•内分泌科或其他内科住院患者•围手术期高血糖患者•重症监护单元（ICU）患者•妊娠期高血糖患者内分泌科或其他内科住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险√低血糖高危人群√因心脑血管疾病入院√心脑血管病高危人群，同时伴有稳定心脑血管疾病√特殊群体中重度肝肾功能不全√糖皮质激素治疗√75岁以上老人√预期寿命5年(如癌症等)√精神或智力障碍√胃肠内或外营养√外科手术及重症监护病房高血糖患者病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√重症监护单元（ICU）外科ICU√内科ICU√妊娠期高血糖患者•糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）•妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病•妊娠糖尿病（GDM）妊娠期高血糖控制目标空腹血糖(mmol/L)餐后1h血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)HbA1C(%)妊前糖尿病计划妊娠期间3.9---6.58.5＜6.5妊前糖尿病妊娠期间3.3---5.65.6---7.1＜6.0妊娠期显性糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)3.3---5.3≤7.8≤6.7＜5.5住院患者的血糖管理•内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理•非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理•糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理•内分泌科糖尿病患者的住院标准•内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准•新诊断1型糖尿病•新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗•新诊断的糖尿病患者,不能明确分型，需入院进一步明确分型•糖尿病妊娠或妊娠糖尿病•糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等•糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标•病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估内分泌科糖尿病患者的住院标准•糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等;•糖尿病患者围手术期血糖不达标者•糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等•糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等•特殊类型糖尿病•糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者•需要安装胰岛素泵治疗的患者•糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理•管理对象•入院时病情评估•入院时病情分类•血糖管理•住院糖尿病患者控制目标•住院期间检查、治疗•出院前准备管理对象•内分泌科住院的成人糖尿病患者入院时病情评估•即刻血糖•HbA1C•必要时测血酮或尿酮、血气、血钠、血钾、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规•病史(病程、已诊断的并发症和伴发疾病，目前降糖方案及治疗依从性等)•目前症状•阳性体征•重要的阴性体征(包括生命体征、意识状态、有无脱水体征等)、既往检查的病历资料入院时病情分类•合并急危重症者合并严重急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒伴高血糖非内分泌科的急危重症患者低血糖昏迷合并感染•血糖控制差且非急危重症者合并严重急性并发症管理•胰岛素降糖（静脉输注胰岛素0.1U.kg-1.h-1），血糖下降速度3.9~6.1mmol/L.h-1,血糖维持范围8.0~13.9mmol/L•血糖监测，q1h•纠正水、电解质、酸碱紊乱•治疗伴发病或并发症•对症、支持治疗•饮食方案•严重代谢紊乱纠正后恢复正常三餐•静脉输注胰岛素过渡到基础-餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵低血糖昏迷•静脉推注50%葡萄糖60ml，继而5%~10%葡萄糖静脉滴注•停止降糖治疗•监测血糖•意识恢复•至少连续监测血糖3天•根据血糖水平决定是否给予降糖治疗合并感染：包括糖尿病足•胰岛素降糖无严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱：基础-餐时胰岛素或胰岛素泵有严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱：静脉输注胰岛素，临床症状缓解后过渡到皮下胰岛素注射•血糖监测•纠正水、电解质、酸碱紊乱•治疗伴发病或并发症•对症、支持治疗•饮食方案血糖控制差且非急危重症者•间断多次测定随机血糖≥16.7mmol/L•可有轻度脱水体征•血pH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮≥1.0mmol/L且＜3.0mmol/L•有效血浆渗透压＜320mmol/L•胰岛素降糖（短时间静脉输注血糖稳定在8.0~11.1mmol/L后改基础-餐时胰岛素皮下注射），•血糖监测•纠正脱水•治疗伴发病或并发症•对症治疗•饮食方案、运动指导•尿酮阴性或血酮＜1.0mmol/L、无明显脱水体征且血糖测定空腹血糖≥11.1mmol/L或随机血糖≥13.9mmol/L或近期HbA1C≥9%空腹血糖＜11.1mmol/L，或随机血糖＜13.9mmol/L，或HbA1C＜9%伴严重并发症或伴发病，或低血糖风险，或长病程，或2种以上口服降糖药或已使用胰岛素•胰岛素皮下注射（优选基础-餐时胰岛素或胰岛素泵）•根据病情可选择加用或不加用口服降糖药•血糖监测•治疗伴发病或并发症•对症治疗•饮食方案、运动指导•非内分泌科非急危重症患者•糖尿病计划妊娠或已经妊娠者•妊娠糖尿病患者•胰岛素皮下注射（优选基础-餐时胰岛素）•血糖监测•治疗伴发病或并发症•对症治疗•饮食方案、运动指导空腹血糖＜11.1mmol/L；或随机血糖＜13.9mmol/L；或HbA1C＜9%无明显并发症或伴发病，或2种以内口服降糖药，或未规律饮食、药物治疗•单独使用口服降糖药，或与胰岛素联用（胰岛素皮下注射）•血糖监测•饮食方案、运动指导•加强治疗方案的沟通，提高治疗的依从性过渡到院外方案•未明确诊断为糖尿病的患者需要在院外随访时明确是否患有糖尿病•降糖及综合治疗•血糖监测频率和控制目标•体重管理与生活方式计划•随访时间和内容住院期间•根据院内血糖监测情况、年龄,及入院后完善的检查,包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。•根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。•制订并实施饮食、运动治疗方案。•全程糖尿病健康指导,包括:饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等出院前准备•制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖,以评估治疗方案的有效性和安全性。•告知血糖监测频率和控制目标。•制订体重管理与生活方式计划。榆告知随访时间和内容非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理•管理对象•入院时病情评估•血糖管理目标•血糖管理措施•特殊情况的处理•低血糖的治疗和预防•出院随访管理对象•非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史,在住院期间出现高血糖的患者入院时病情评估•既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8mmol/L，则需重新评估,制订诊治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖状态•既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测•糖尿病患者，询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度•原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史和(或)风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型(急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术)；患者的营养状态、进食情况(禁食、正常摄食，或胃肠外营养)等血糖管理目标•年轻的新诊断糖尿病患者和低血糖低危人群，在接受内科治疗的同时需严格控制血糖•其他内科疾病患者，若是高龄、或无法耐受低血糖、或存在器官功能不全，或预期寿命5年、存在精神或智力障碍、本身是心脑血管疾病患者或心脑血管疾病高危人群，仅需宽松或一般控制血糖•对于重症监护患者、或拟进行急症和择期大中小手术的患者，在术前、术中和术后建议宽松控制血糖；对于精细手术(如整形手术)，血糖需严格控制；对于器官移植手术需一般控制血糖血糖管理措施•对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治•对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法•对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1~2h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%~40%的胰岛素总量•对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射•如未进食或有持续肠内或肠外营养，每4~6h皮下注射短效或速效胰岛素。•对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射•营养摄入充足患者，则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗•推荐餐前进行床旁血糖监测特殊情况的处理•肠内或肠外营养:•持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素；同时，每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射;•分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射;•肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素；同时，每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射•糖皮质激素的使用使用糖皮质激素时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。•床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用•围手术期•对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险•根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗•对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)，或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量•在禁食期间，每4~6h进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素•DKA和糖尿病高渗状态•处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要出院随访•完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后继治疗方案等•出院时向患者及家属交代清楚治疗方案,确保新处方的安全性;正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器;提供购买相关医疗设备或耗材的信息(如胰岛素笔、便携式血糖仪);对药物