搜索
《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识》解读目录共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防共识内容提要《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.概要•定义•病原学诊断•临床表现•辅助检查治疗•评估病情•保持呼吸道通畅•保证营养•药物治疗本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿背景刘恩梅,等.中华儿科杂志.2015;53(3):161-3.2011年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气管炎防治学术研讨会”。2014年美国儿科学会颁布的最新《毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践指南》。尽管国内外学者对于毛细支气管炎的病原学和发生发展过程，有着基本相同的认识，但不同国家在诊断时所强调的侧重点有所不同。“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准美国儿科学会的临床实践指南。我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级并评估有无发生重症的高危因素等。毛细支气管炎的概要定义及病理•毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎•感染累及直径75～300m的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础流行病学•主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄•6月龄和高危婴儿有较高的病死率病原学•毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)感染•本病具有自限性《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.毛细支气管炎的病原学特点《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.•毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原体，占50％以上。•RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极大。•在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。•其他病毒病原有副流感病毒、腺病毒、流感病毒等。除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。婴幼儿毛细支气管炎的预后大多较好，但仍有部分患儿预后不佳尽管绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症，但是仍有部分患儿需要住院治疗甚至预后不佳：•在美国，每1000例1岁以下感染RSV的婴儿有5.2例需要住院治疗（RSV患儿住院率最高的年龄段是出生第30-60天的患儿）1•住院患儿中3％～7％需要机械通气3•在全球范围内，每年RSV的发病患儿约3300万，死亡数大于10万21.RalstonSL,etal.Pediatrics.2014Nov;134(5):e1474-502.2.SaccoRE,etal.Viruses.2012Dec;4(12):3731-53.《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.部分婴幼儿毛细支气管炎与日后哮喘有关，需要引起临床重视毛细支气管炎约有34％～50％毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病哮喘目录共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的症状•毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(39℃高热不常见)•1～2d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽•3～4d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀•5～7d时达到疾病高峰•其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.早期症状多不典型，易给诊断带来困难毛细支气管炎的体征•体温升高•呼吸频率增快•呼气相延长•可闻及哮鸣音及细湿啰音•严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现。“胸壁吸气性凹陷”示意图图2：“三凹征”图1：正常《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.辅助检查•血氧饱和度监测：疾病早期(最初72h内)•鼻咽抽吸物病原学检测：有助于预防隔离•胸部X线检查：毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎•患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查：①脱水——电解质②感染征象——血培养③重症或需机械通气——血气分析《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.毛细支气管炎的病情严重度分级毛细支气管炎的病情严重度分级《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(B级证据，高度推荐)发生严重毛细支气管炎的危险因素1•早产(孕周37周)2•低出生体重3•年龄小于12周龄4•有慢性肺疾病5•囊性纤维化6•先天性气道畸形7•咽喉功能不协调8•左向右分流型先天性心脏病9•神经肌肉疾病10•免疫功能缺陷11•唐氏综合征等患儿《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.应评估有无发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中-重度毛细支气管炎)的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级证据，中度推荐)。目录共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的处理流程和入院指征基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程住院与转入ICU指征1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。2．转入ICU指征：对给予浓度50％的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.毛细支气管炎的治疗策略《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.毛细支气管炎的治疗策略监测病情变化、对症和支持治疗(A级证据，高度推荐)；药物治疗可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(B级证据，低度推荐)可选用雾化吸入糖皮质激素治疗(B级证据，低度推荐)；住院患儿在严密监测下，试用3％高渗盐水雾化吸入(B级证据，低度推荐)；仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(B级证据，高度推荐)；β2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用糖皮质激素可增加β2受体的表达，并防止和β2受体激动剂作用的β2受体下调β2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用BarnesPJ.Scientificrationaleforinhaledcombinationtherapywithlong-actingb2-agonistsandcorticosteroids.EurRespirJ2002;19:182–191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用β2-受体激动剂β2-受体高渗盐水对毛细支气管炎治疗的作用机制ZhangL,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008Oct8;(4):CD006458.高渗盐水水分渗透进入粘液层稀释气道表面液体改善粘液清除率破坏粘液凝胶中的离子键降低所分泌粘液的粘度和弹性释放前列腺素E2刺激纤毛跳动从粘膜和粘膜下层吸收水分减轻气道的壁层水肿引起痰液分泌和咳嗽清除细支气管的痰液改善气道阻塞增加粘膜纤毛的清除率目录共识的概要毛细支气管炎的诊断毛细支气管炎的治疗毛细支气管炎的预防毛细支气管炎的预防1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡洗手、环境控制、母乳喂养。2．RSVF蛋白单克隆抗体——帕利珠单克隆抗体(palivizumab)：①帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。②推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。③从RSV感染高发季节——11月份开始，每公斤体重15mg肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率39％～78％。《中华儿科杂志》编辑委员会,等.中华儿科杂志.2015;53(3):168-171.总结毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高，机械通气病例与住院花费逐渐上升。毛细支气管炎与哮喘存在明显的因果关系应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级、对高危因素进行评估毛细支气管炎的治疗以对症支持为主，其中支气管舒张剂可以有效改善临床症状支气管舒张剂中，SABA比SAMA起效快、作用强，对小气道的舒张作用更强，比肾上腺素显著增加出院率；SABA中特布他林比沙丁胺醇对支气管舒张的维持作用强、心血管副作用小，是毛细支气管炎缓解喘息症状的优选药物之一谢谢！