0040 创伤感染病例的药学监护

1/6创伤感染病例的药学监护毛璐(北京积水潭医院药剂科，北京100035)摘要：临床药师参与创伤骨科的重症感染病例的救治工作，对抗感染药物的选择以及不良反应监测等方面提出具体意见，为患者制定个体化的给药方案，并对创伤感染病例的特点及药学监护方向进行了分析总结。结果表明临床药师与医生共同组成治疗团队，有利于提高临床治疗水平，促进合理用药。ThepharmaceuticalcareontheinfectionpatientsaftertraumaMaoLu(DepartmentofPharmacy,JishuitanHospital,Beijing100035China)Abstract:Theclinicalpharmacisttakespartinthetherapyteamtocurethesevereinfectionpatientsaftertrauma.Andthepharmacisthelpsthedoctorstochooseanti-infectivedrugs,givessomeadvicesondecreasingthedrugadversereactionsandmakesdrugtherapyplansforthepatients.Thecharacteristicofinfectionaftertraumaandthedirectionofpharmaceuticalcareforthosepatientsweresummarizedandanalyzed.Theparticipationofclinicalpharmacistsimprovesthetherapy,whichisbenefitforthepatients.随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，创伤发生率不断上升。据统计世界上每50秒就有一人死于车轮下。在我国1995年创伤仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位，每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，使得感染发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78％。创伤后感染可以是非特异性的化脓性细菌感染，也可形成特异性的细菌感染，如破伤风、气性坏疽。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。本文结合笔者在创伤骨科遇到的典型感染病例，以及救治过程，总结临床药师参与治疗团队的药物治疗体会。1病例12/61.1治疗经过：患者男性44岁因高处坠落伤致多发骨折于2009年2月28日入院治疗。患者伤后曾至附近医院，考虑左桡骨远端开放粉碎性骨折，左肘关节脱位，桡骨头骨折，股骨粗隆间骨折，行左腕部开放伤口清创缝合，具体手术过程不详，患者入我院时左肘关节复位，长臂石膏后托制动，胫骨结节骨牵引。观察左上肢肿胀，予松开石膏，见明显压痕，左腕部暗黑色张力性水泡，手指活动差，有异味。于2009年3月3日急诊手术切开探查减张，术中发现G+粗大杆菌，肌肉广泛坏死桡尺动脉闭塞，仅残留骨间动脉部分血运。该病人入院时医生已经验使用头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），1.5g/Q8h，药师建议针对G+粗大杆菌，静脉使用青霉素480万单位Q8h，联合甲硝唑0.915，Q8h，并行伤口细菌培养加药敏试验。患者术后连续2天伤口分泌物涂片未见G+粗大杆菌，但3月6日又见G+粗大杆菌，生化ALT76IU/L，AST114IU/L，白蛋白26.1g/L并进行性下降，3月11日降至21.6g/L，3月3日术中细菌培养结果回报产气夹膜梭菌，诺氏梭菌，棒状杆菌ANF群，金黄色葡萄球菌（MLSB+，青霉素酶+），药师建议停用舒普深，改用莫西沙星400mgQDivgtt继续使用青霉素、甲硝唑。患者体温一直波动在37-38℃之间。患者3月11日ALT34IU/L，AST95IU/L，化验肝功有好转。但患者左手拇指示指干性坏疽，小、环中指血运差，感觉障碍，鱼际肌坏死，若强行保肢，不能彻底清创，感染不易控制，即使可完全控制感染，残留肢体功能极差。经全院会诊决定，于2009年3月11日行左上肢扩创，开放截肢术。于肘关节下方保留尺桡骨各约7-8cm，术后继续抗炎保肝补充蛋白治疗。患者术后体温下降，3月14日全日体温均低于37℃，生化检测ALT34IU/L，AST86IU/L，白蛋白23.8g/L，之后患者体温保持正常。连续3日分泌物涂片未见G+粗大杆菌，于3月15日解除隔离，停用青霉素、甲硝唑。3月17日患者血常规生化回报WBC6.85*109/L，ALT35IU/L，AST55IU/L，白蛋白34.7g/L。患者生命体征平稳，伤口干燥，创面无异味，可见新鲜肉芽组织，准备择日手术闭合伤口。1.2用药分析：梭菌性肌坏死(即气性坏疽)是由产气荚膜梭菌(C.perfringerns,CP)等所引起的肌坏死，是一种严重急性特异性，预后差的厌氧菌感染。致病菌主要有产气荚膜梭菌、水肿梭菌、败毒梭菌、梭状梭菌和溶组织梭菌等,多为混合感染[1]。通常发生于开放性骨折、深层肌肉广泛性挫伤，伤口内有死腔和异物存在或伴有血管损伤以至局部组织血供不良的伤病员[2]。严重者必要时需尽快截肢,如果不予治疗几天内就会死亡[3]。本例患者，早期使用大剂量青霉素和甲硝唑进行抗感染治疗，在控制感染的发展中起了重要作用。细菌培养药敏结果显示，青霉素对于该患者伤口存在的除金葡菌外的产气荚膜梭菌，诺氏梭菌，棒状杆菌ANF3/6群三种菌均敏感，K-B法测定值，均为参与实验的抗生素中最大值。该患者为混合感染，药师分析若患者单纯耐药金葡菌感染，可选万古霉素，但万古霉素抗菌谱主要为G+菌，对G-菌无效，患者伤口为混合感染，虽细菌培养结果未报G-菌，但涂片结果曾见G-菌，因此不排除有G-菌感染的可能，因此改用抗菌谱更广的莫西沙星。患者三药联合治疗后，体温下降。此外在治疗过程中患者肝功能异常，药师考虑与其重症感染有关，与用药关系不大，因此未停止使用抗生素，而采用合并保肝药物的治疗方案。患者感染控制后肝功能得以恢复，也印证了之前的判断。针对低蛋白血症，给予每日白蛋白20g对症支持治疗。患者虽后因肢端坏死，保肢后功能很差，最终选择截肢，但是正确足量使用抗生素进行抗感染治疗，为控制感染蔓延，挽救患者起了重要作用。2病例22.1治疗经过患者男性47岁于2009年5月21日急诊入院。就诊前约3天因车祸导致多发创伤，并出现昏迷。于当地医院行头外伤缝合，左足手术，为进一步诊治收住院。入院检查头部伤口缝合术后，伤口约10cm，左足跟部术后，可见克氏针留于足跟皮外、皮肤缺损VSD引流术后，自踝前内侧至后外侧，引流管已堵塞，左肩部肿胀，左足肿胀。左下肢肢端温度降低，苍白，毛细血管再充盈时间延迟，足底皮肤痛触觉丧失。诊断：多发创伤，跟骨骨折（左开放术后），软组织缺损，肩胛骨骨折，肋骨骨折（左多发），胸腔积液，头部外伤，胫神经损伤，胫后动脉损伤，创面感染。患者5月25日行左踝组织感染扩创术，VSD更换术，术中取下VSD后见创面大，污染，可见泥沙及脓性液体，以及坏死组织，彻底清创，VSD覆盖。术前术后使用哌拉西林/舒巴坦5gbid治疗感染6月3日再次扩创，并行分泌物培养。6月8日细菌培养结果回报，分泌物中有豚鼠气单胞菌，弗劳地枸橼酸杆菌，阴沟肠杆菌，摩根氏摩根氏菌。6月9日行扩创小腿皮瓣转移、大腿取皮植皮术。患者6月9日体温39.2℃，10日，11日连续三天高热，ALT49IU/LAST48IU/L急请临床药学会诊。根据药敏结果和患者目前情况，临床药师建议停用哌拉西林/舒巴坦，给予亚胺培南/西司他丁1.0g/Q8h，给予还原型谷胱甘肽1.2BID保肝治疗。患者次日体温降至37.5℃,至6月15日体温降至正常。6月18日血常规正常，但伤口仍有少量渗出，无感染征象，停用亚胺培南/西司他丁，口服莫西沙星续灌治疗，至6月24日出院。2.2用药分析：患者细菌培养结果示豚鼠气单胞菌，弗劳地枸橼酸杆菌，阴沟肠杆菌，摩根氏摩根氏菌，均为革兰阴性杆菌。患者已用哌拉西林/舒巴坦22日，效果不明显，4/6因此根据药敏结果，选择能够覆盖全部四种菌且敏感的抗生素。选定亚胺培南/西司他丁进行治疗，但该药可能引起血清转氨酶、胆红素和/或血清碱性磷酶升高；肝衰竭(罕见)，肝炎（罕见）和爆发性肝炎(极罕见)。因此药师建议合并保肝药物以防肝损害。患者治疗次日体温即有明显下降，后降至正常，提示治疗有效，且整个治疗过程患者对药物适应良好，未出现明显不良反应及肝损害。3讨论：3.1创伤骨科的患者特点创伤骨科收治的患者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年，18-60岁的约占75%。创伤前基础疾病较内科病人少，如果救治及时得当不但可挽救生命，多数患者可完全康复。而重症患者常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。对于混合感染应该选择能够覆盖感染部位细菌的抗生素，必要时可进行联合用药，以扩大抗菌谱，提高疗效。3.2创伤后肝损害及其处理人类创伤在直接造成局部器官组织损伤的同时，会通过应激变化、炎症反应等多种途径导致全身其他组织器官的功能改变。肝脏是人体的重要器官,创伤后肝功能障碍将影响整个机体的预后和转归，在临床上创伤的打击会引起肝功能损伤。文献报道创伤后肝损害的发生率为14.6%，[4]创伤后早期即可出现肝功能损害,肝功能指标一般呈轻中度升高,重大创伤的患者肝功能损伤更为明显。而且患者在接受外科治疗的同时，还会应用各种药物，如抗感染药物以及各种支持辅助药物，药物的应用也会引起肝功能损伤。因此药师遇到肝功能损伤的患者，应分析患者肝功能损伤的原因，给予保肝药物。在选择药物治疗的同时，需要考虑患者肝功能的变化，必要时及时调整药量。病历1中，患者在治疗过程中出现了肝酶升高，白蛋白持续降低，考虑与患者本身的创伤与重症感染有关，当应用抗生素控制感染后肝功能持续好转，可以排除药物引起的肝功能损伤。病历2患者同样出现了肝功能轻度升高。因此选择药物时应在治疗和控制感染的同时，尽可能选择肝损伤小的药物，并同时使用保肝药物，将减少不良反应的发生。两例患者经抗感染及保肝药物应用后，整个治疗过程耐受良好，并未出现不良反应。3.3重症病例早期经验用药外科感染常需手术以控制原发病灶，清除坏死组织和引流脓液，这是抗生素治疗不能替代的。两例患者感染均较重，都与外科清创不撤底有关。但是合理使用抗生素是必不可少的治疗手段。临床上对于严重感染或需要立即控制的感染,5/6应该采用“重拳出击”的策略[5]，同时在给药前留取标本做细菌涂片、培养及药敏，应先采用经验治疗。案例1，患者涂片发现G+粗大杆菌，虽然药敏结果未回报，但是根据梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊治专家组.梭菌性肌坏死(气性坏疽)诊治意见，应首选大剂量青霉素进行治疗，之后细菌培养药敏结果也显示青霉素，对患者伤口存在的主要菌株均敏感。证明经验治疗的合理性和有效性。3.4根据药敏结果结合临床实际情况合理选择药物。细菌培养药物敏感试验结果反馈后，应根据结果调整用药，但是细菌和药敏结果的影响因素很多，例如：取材部位，送检时间，标本量，实验室水平等，因此其结果只能作为临床用药的参考，调整用药时还应结合临床实际情况进行。病例1细菌培养药敏结果显示，患者伤口存在的金葡菌、产气荚膜梭菌，诺氏梭菌，棒状杆菌ANF群，药师分析若患者单纯金葡菌感染，可选万古霉素，但万古霉素抗菌谱主要为G+菌，对G-菌无效，患者伤口为混合感染，虽细菌培养结果未报G-菌，但涂片结果曾见G-菌，因此不排除有G-菌感染的可能，因此在青霉素和甲硝唑的基础上，换用抗菌谱更广的莫西沙星。患者三药联合治疗后，体温下降。病例2，患者根据药敏结果显示哌拉西林/舒巴坦对患者检出的细菌敏感，但是用药22天后感染控制不佳，因此药师建议更换为亚胺培南/西司他丁，之后患者感染成功控制。3.5药师参与治疗团队,发