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二级综合医院评审标准（2012年版）医疗组要点解析•学科建设•医疗技术管理•临床路径与单病种质量管理•手术安全管理•技术能力判定•病历质量管理学科建设•学科建设是医院四大建设之首•学科建设是医院支撑•学科是体现医院功能，完成医院任务的平台•学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措•重点专科建设发展规划•人才培训计划、合理的人才梯队•学科带头人选拔与激励机制•有临床重点专科培育与支持措施急诊科建设急诊科的设置、布局、流程设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，设有无障碍通道，有救护车通道和专用停靠处应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室（至少设内、外两个诊室）、观察室、急诊手术室、急诊重症监护室•支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。支持区距离医疗区半径较短•应有昼夜醒目的路标和标识•紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室•抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少于12平方米•抢救仪器设备及药品配置符合《指南》的基本标准，设备有专人维护，药品有专人管理，急救设备完好率100%，且处于应急备用状态治疗室要紧邻抢救室留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定急诊人员配备•配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员•医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的50%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合理急诊科主任应具有副主任医师及以上技术职称•护士应具有三年以上临床护理工作经验，固定护士不少于在岗护士的80%。护士结构梯队合理•以护师以上职称为在岗≥40%•急诊科护士长有主管护师及以上任职资格，并有5年以上急诊临床护理经验••急诊监护室有专职医师、护士负责，单独排班、值班•急诊手术室有专职护理人员或由病房手术室统一管理•妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔科等医师承担本专业急诊工作••急诊科、医技科室、各临床所设专业科室（组）、医疗器械和保障部门均能提供7×24小时的急诊服务•制定急诊服务流程和规范（含抢救流程）••制定急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，并有明确的时限规定•实施分区救治从功能结构上至少分“两区”或“三区”•急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，重大突发事件医疗抢救有院领导指挥协调，有重大突发事件医疗抢救演练，医疗抢救记录•落实首诊负责制•制定与基层医疗机构急诊转接服务制度、流程•制定转运急危重症患者的制度与流程，做好交接记录•制定急诊检诊、分诊制度，实施分区救治••急危重症患者优先诊疗、住院制度•制定急诊抢救制度•落实急会诊制度急诊留观患者管理制度与流程•对留观24小时以上患者有分级查房制度与程序，急诊留观时间小于72小时•••急诊留观、抢救患者均要建立病历•做好各种登记各种抢救设备操作常规随设备存放，急救设备完好率100%，处于应急备用状态制定急诊医护人员技术技能培训、考核制度，技能评价与再培训制度，并组织实施••科室质控小组对医疗质量及安全定期总结分析、评价•相关工作统计指标：•急诊患者总例数与死亡例数•进入急诊抢救室总人数与死亡例数•急诊分诊与急诊就诊例数之比•急诊抢救手术30分钟到达手术室比率•实施病情严重程度评估分级之各级例数•急诊患者收住院例数与比例•住院占全院住院比例麻醉科建设•麻醉医师人数：手术台＞2：1，每张手术台配备一名麻醉住院医师与一名主治及以上麻醉医师•麻醉科主任具副高及以上任职资格•手术室护士人数：手术台＞2.5：1，护士长具有中级及以上任职资格••麻醉医师至少每年接受一次继续教育•完善的诊疗常规、操作规程、规章制度、岗位职责•麻醉分级管理制度、目录、麻醉医师资格准入制度，分级授权制度与程序•独立实施麻醉的医师须具备中级以上任职资格，独立实施全麻的医师需具备高级职称或中级四年以上资格•建立定期能力评价与再授权机制••麻醉前访视制度，麻醉前病情评估制度，麻醉知情同意告知制度•麻醉前讨论制度•若变更麻醉方法，要有明确的理由，并得到上级医师同意与指导。变更前要告知家属并取得同意•麻醉意外与并发症处理预案与流程•麻醉效果评定标准与流程•麻醉术后访视制度•合理配置麻醉后复苏室•每床配备吸氧、无创血压、血氧饱和度监护设备、呼吸机、抢救用药、必需设备等•有麻醉医师对全麻后患者进行全程监测•对全麻患者进行Steward评分•制定术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程•进行疼痛评估与镇痛效果评价•制定术中用血制度与流程•积极开展自体输血••有手术用血前评估与用血疗效评估•科室每月对术中用血进行总结、分析、整改•制定本科室质量与安全培训计划，并按计划实施建立麻醉质量数据库，每月至少开展一次麻醉质量分析、评价、提出改进措施麻醉数据库至少有，但不限于：麻醉工作量严重麻醉并发、意外死亡，出麻醉复苏室全麻患者Steward评分＞4分的例数各类术后患者自控镇痛例数（PCA）•重症医学科建设（可选，县医院必选）：重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放在《医疗机构执业许可证》上增加登记“重症医学科”诊疗科目布局、设备设施、人力资源配置符合《指南》的基本要求：便于方便患者转运、检查和治疗的区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等床位在全院总床位的2%[C]，3%[B]，≥5%[A]，每天至少保留一张空床，以便急需每床使用面积大于15平方米，床间距大于1米，每个治疗单元配备一个单间，使用面积大于18平方米床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比为1：2.5～3.0重症医学科主任应具有副主任医师技术职称护士长具有中级以上职称基本设备有专人负责维护，设备、设施处于备用完好状态建立建全各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程。收住患者范围。转入、转出标准与流程，转入转出患者与标准的符合率≥90%。对入住患者进行疾病严重程度评估，入住患者符合“危重程度评分”的重症标准达30%•有抗菌药物使用和管理的相关规定•有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规定与流程•有医护人员资格准入及授权制度、规程•高风险诊疗操作资格许可授权制度，并建立定期评估与再授权管理机制•重症疑难患者多学科联合查房制度•患者诊疗活动有主治医师及以上人员主持与负责•意外伤害事件防范措施，突发事件应急预案•做好统计分析工作•定期对本科住院患者及医疗质量进行分析评价提出改进措施感染性疾病科建设•设置相对独立。人员配置、梯队结构合理。科主任具备副主任医师以上职称，护士长具备主管护师以上职称•感染性疾病科医师接受过内科学训练，具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识•制定医护人员定期培训计划，并组织实施•制定并认真执行检诊、分诊制度、流程•认真执行首诊负责制•制定并实施全员传染病防治知识和技能培训计划，并实施进行传染病处置演练••采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识教育与咨询•建立并完善感染性疾病就诊、分诊登记，建立可追溯机制中医科建设独立设置病区，床位占医院床位数≥5%，开设中医专业门诊≥3个科主任具备中医类别副主任医师以上任职资格，从事中医临床专业10年以上;护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上•制定各种规章制度、岗位职责、能体现中医特色的诊疗规范•充分发挥中医特色，积极开展中医与西医临床科室协作，把中医药服务拓展到西医临床科室•制定体现中医特色和辨证施护的护理常规、操作规程••制定本科质量与安全控制指标、方案与评价考核制度，至少每月开展一次质量管理与持续改进活动•中医科病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%•医疗质量管理•医务科（处）配置充足人力，人员结构应以有一定管理经验的临床医师为主•制定各专业诊疗指南、技术操作规范、单病种质量指标实施方案、药物临床应用指南、血液制剂使用指南等•制定制定与更新临床诊疗指南/规范的制度、批准与实行程序•制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度•制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标•制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估•制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程•制定医疗核心制度•制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程•患者病情评估制度、操作规范、程序疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序•对各专业科室有明确的质量与安全指标•对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求•对住院时间30天的患者管理、评价制度•患者身份标识制度、身份识别制度•医嘱制度•危急值报告制度、流程，危急值目录•知情告知制度•实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料•保护患者隐私制度、措施•尊重患者民族习惯、宗教信仰制度、措施••业务院长查房制度•医务科（处）下巡下视制度•定期做出医疗质量、医疗安全管理报告•特殊诊疗服务授权制度•《病历书写基本规范》实施文件下发至各位医师•《病历书写基本规范》住院医师培训与岗前培训覆盖率100%，病历书写考核合格率100%•机打病历管理规定•进修医师管理制度、花名册，进修医师上岗授权制度•医务人员技术档案建档率100%医疗技术管理•开展的临床技术应当与医院的功能任务相适应，且符合注册的诊疗科目•有指定部门负责医疗技术管理工作，制定规范的审批、管理流程•有医疗技术管理制度，对临床应用的医疗技术实行分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术•医疗技术分三类•第一类医疗技术要经医院的技术审核组织逐项审核，制定第一类医疗技术目录•二、三类医疗技术经医院审核后报送相应的卫生行政部门审批，未批准之前不得开展•二、三类技术按项目分别建立档案实行档案管理制，每年向批准该项技术的卫生行政部门上报临床应用情况•制定医疗技术风险预警机制与损害处置预案，建立一但发生可能影响到质量和安全的情形，立即中止医疗技术应用的机制•严格执行新技术准入制度，要建立档案，要实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术•制定高风险诊疗技术操作资格许可授权制度，高风险诊疗技术目录••有诊疗技术资格许可授权考评组织，制定资格需可授权项目的考评、复评标准。有完整的授权档案•建立每两年一次的能力再评价再授权制度•医务科要加大监管力度，根据监管情况定期总结、分析、评价提出改进措施手术安全管理•制定围手术期管理制度手术分级管理制度、分级目录、手术医师资格准入制度、手术医师分级授权制度与程序、手术医师能力再评价与再授权制度与程序，并公开手术医师权限，及时更新相关信息•手术风险评估制度、流程•术前讨论制度•为每位手术患者制订手术治疗计划/方案•手术知情同意告知制度与程序重大（特殊）手术报告审批制度与流程，需报告审批的手术的目录急诊手术管理制度与流程•手术部位标识制度•手术安全核查制度•手术预防抗菌药物临床应用制度、规范•有手术离体组织必须做病理检查的规定、保障措施与流程•术后及时开具医嘱，制定术后治疗计划，及时完成术后首次病程记录与手术记录•有相关病发症的预防措施，尤其是“深静脉栓塞、肺栓塞”等并发症的预防措施制定“非计划再次手术”管理制度与流程，科室与医务科要对“非计划再次手术”进行监测、原因分析、反馈、整改建立手术质量管理数据库，定期分析本科室手术质量与安全指标，不断提高手术能力与质量水平•手术质量管理重要数据：•住院手术总例数、重点手术例数、死亡例数、术后“非计划再次手术”例数•术后病发症例数•手术感染例数•围术期预防性抗菌药的使用•单病种过程（核心）质量管理的病种临床路径与单病种质量管理（可选，县医院必选）•院临床路径管理委员会与临床路径指导评价小组（院长或业务副院长主持），科临床路径实施小组•院领导要对实施过程和效果进行分析、评价，不断完善和改进路线标准•制定临床路径实施管理制度、程序•建立医疗、护理、医技、药学等相关科室分工协调