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四川省综合医院评审新标准纲要附件（2010年）一、医院管理（370分）（一）规划发展（60分）1、制定中长期发展规划。医院依照医药卫生体制改革的要求，根据当地区域卫生规划、医疗服务需求、疾病流行情况、社会经济和卫生事业发展水平、医疗资源分布状况，结合医院自身实际情况，制定中长期发展规划。规划应有明确的目标（功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时限和路线图，有明确的资源支持，有明确的评估方法。对实施中的发展规划应有明确的评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。医院对医院实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）、医院业务用房建筑面积、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日、年住院手术例数、年门诊手术例数、出院患者实际占用总床日、出院患者平均住院日、平均每张床位工作日、每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等管理运营指标进行监测和评价。2、医院发展纳入当地政府规划。政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。新建医院建设应符合国家《综合医院建设标准》。3、按要求配备医院资源。原则上每千人口床位市级以上医院1张，县级医院1.5—1.8张。医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国家《综合医院建设标准》。县级以上医院每千人口应该配置医务人员4—6人。设施设备应满足医疗工作需求。（二）组织管理（60分）1、依法执业。医院严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和规范；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院不良执业行为积分符合卫生行政部门规定。2、组织架构。建立健全规章制度，各级各类人员岗位职责和科室、部门职责清楚。实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制和医院内部决策执行机制。医院管理组织机构和设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。3、人力资源。制定人力资源发展规划。把人才作为医院发展的第一资源摆在突出位置，按照“服务发展、人才优先、以用为本、创新机制、高端引领、整体开发”的人才发展指导方针，结合本地区本单位实际，编制本单位人力资源发展规划，并抓好落实。加强人力资源引进。充分利用好医院人员编制，加大优质人力资源引进力度，空编率应低于10%。实施和完善聘用制度和岗位管理制度，合理设置岗位职责并配置人员。二级以上医院卫技人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比、CCU床护比数量达到规定要求，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。（三）医疗管理（40分）1、医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。由被授权的具备法定资质的卫生技术人员实施。建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。重点检查特殊检查、特殊治疗项目。3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。“三基三严”有明确要求，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。（四）信息管理（40分）1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。2、逐步建立较完善的HIS（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。4、具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。5、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。6、具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析，保证医院信息安全。7、建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保医院信息系统正常运行。8、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（五）财务管理（30分）1、坚持财务工作统一领导、集中管理运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；设置与医院业务运行和管理服务相适应、具备执业素质、职称结构合理的财务会计机构，按专业要求配足财务人员，分工应符合财务会计内控管理要求，强化和落实财务部门管理职能及财会人员岗位职责；建立健全医院财会管理制度并认真执行，加强财务风险防范；有效组织开展预（决）算管理、财务内控、会计监督、成本控制、财务分析、经济决策等工作；配置技术平台先进、集成功能强大、业务与财务一体的财务管理信息系统；建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。财务管理指标主要包括流动比率、速动比率、医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、资产负债率、固定资产总值、医疗收入中药品收入、医用材料收入笔录等。2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，真实、准确、及时计算和反映医院的成本费用和消耗水平，有效配置医疗资源，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗，不断提高医院经营质效。3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励约束机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。4、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（六）保障管理（50分）1、设备管理。建立设备管理委员会。大型设备购置经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修、更新与巡检制度，建立完善的台帐和设备档案制度，设备完好率符合规定要求。计量强检目录设备实施强制检定。建立医疗器械不良事件报告制度。高风险的植入、介入材料的溯源性使用记录完善，使用后医疗耗材处理符合规定。加强一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。建立药品质量监控体系有效控制药品质量，确保药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。有健全、规范的物资采购、供应制度。加强电力系统、供氧系统、负压系统、食品和水的管理。4、基建管理。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（七）科教管理（70分）1、医学教育医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作。有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。建立完整的继续医学教育管理体系。开展住院医师/专科医师规范化培训工作，制定专科医师培训的送培计划。认真贯彻落实对口支援基层卫生单位和接收进修培训人员工作；加强健康促进与教育。三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，新进人员送培率达到100％。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。制定并实施住院医师/专科医师送培计划。2、医学科研医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划（规划），院科管职能部门设置和人员结构合理。三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室），近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。（八）应急管理（20分）成立医院应急工作领导小组，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。明确医院需要应对的主要突发事件策略，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。合理进行应急物资和设备的储备。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。二、医疗质量（530分）（一）基础质量（50分）1、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性。2、制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系。3、院长是医院医疗质量管理第一责任人。医院建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室主任是科室医疗质量管理的第一责任人，与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4、病历质量管理。建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。病历质量的具体评分标准（门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准、急诊留观病历质量评分标准和住院病历质量评分标准）另发。5、将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中。临床路径和单病种质量控制试点单位要按照卫生部的要求开展试点工作。（二）环节质量（280分）1、核心医疗制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。2、门诊。医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。合理安排专业技术人员。三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％，门诊医疗文书书写规范。3、急诊。执行《急诊科建设管理指南（试行）》。急诊科独立设置，设立急诊工作流程和急诊质量控制标准，健全急诊工作制度，急诊专业设置合理，人员相对固定（75%）。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》。急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。建立急诊、急救绿色通道，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。对急诊危重患者应及时收入住院。按照病历书写规范和质量控制要求为每一位急诊与留观患者书写病历。急诊及观察病历书写规范。急救呼叫统一规范，完成院前急救突发事件医疗卫生救援任务。4、住院。应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。采取有效措施缩短患者平均住院日。对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。住院重点疾病及其监测指标见附件一。5、手