第12章医疗社会保险体系

第12章医疗社会保险体系12.1疾病危险与医疗社会保险12.2医疗社会保险功能与目标12.3医疗社会保险待遇12.4医疗费用支付方式12.5中国医疗保险制度改革12.1疾病危险与医疗社会保险疾病危险医疗社会保险12.1.1疾病危险狭义范畴：由于人身所患疾病引起的危险广义范畴：除了疾病引起的危险外，还包括生育以及伤害等方面所引起的危险。（涵盖生育、工伤保险部分内容）特征疾病风险是一种可保风险疾病风险的危害对象是人，是一种人身风险疾病风险的普遍性疾病风险危害的严重性疾病风险的复杂性疾病风险的社会性（SARS、H1N1流感）12.1.2医疗社会保险范畴：为了分担疾病危险带来的经济损失而设立的一项保险制度。是由国家立法通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险的理论基础对于每个人来说，生病和受伤时不可预测的，而对于一个群体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作才有力量。我国医疗社会保险体系城镇职工医疗社会保险-----城镇单位中的工薪劳动者城镇居民医疗保险-------------城镇中未参加职工医疗社会保险的居民农村医疗保险（新农合）-----农民----在城镇工作的农民工可否同时参加1和3？为什么？公平吗？医疗社会保险特征保障对象的普遍性（理应涵盖全体社会成员）与其他项目交织在一起医疗保险涉及面广、更具有复杂性（医、患、保、单位，医疗资源的利用，费用控制）医疗保险的支付发放和支付原则不同于其他社会保险（公平性）“对劳动者来说，医疗费用的开支属于劳动能力的生产或再生产费用”医疗社会保险特征医疗保险属于短期的、经常性的保险12.2医疗社会保险功能与目标降低婴儿死亡率降低幼儿死亡率降低残疾人比率提高儿童的生长发育程度降低发病率和患病率降低传统疾病致死的比例提高预期的平均寿命12.3医疗社会保险待遇疾病津贴被抚养家属现金补助患者医疗服务被抚养者医疗服务带薪病假12.4医疗费用支付方式后付制预付制后付制（按服务项目付费）由医疗保险机构根据医院发生地医疗费用（经审核）向医疗单位付费，或病人先付费，然后从医保机构得到部分或全部补偿。缺点：诱导医院过度服务（大处方、医患合谋导致医保费用多度支出）预付制按住院日定额付费按人头付费按病种付费英国国民保健服务国家经办医疗服务体系，费用来自于税收。设立“全科医生”：居民选择与全科医生签约，国家按人头付费。全科医生提供一些日常小病及慢性病的咨询、检查、治疗，向医院转送病人。多数服务时免费的。（牙科、眼科除外）医院的费用来自国家拨付（传统方式人头包干法），病人到医院求治，一般需要由家庭（全科）医生转诊（急诊、部分专科除外）。医疗过度需求：看全科医生、医院手术、住院都需要预约排队。取消预约约翰得了重感冒，打电话给他的医生预约就诊时间。当前台接待员告诉他时间后，他愤怒地大喊起来：“什么，三个星期？医生要三个星期才能给我看病？到时候恐怕我早死了！”接待员冷静地回答：“如果真那样的话，麻烦你让你的妻子大电话来取消预约好吗？”12.5中国医疗保险制度改革基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别医疗社会保险的制度特征存在问题前景展望基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别公费、劳保医疗医疗保险保险单位保险社会保险形式筹资费用由国家单位和个人机制单位包揽共同缴费保险个人基本不医疗费用由基金水平缴纳费用和个人共同承担覆盖面机关事业单位城镇所有单位及国有、集体企员工业及职工基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别管理公费医疗由卫社会化、属地化体制生部门、劳保管理由劳动部门管理12.5.2制度特征参保条件给付模式基金管理配套改革一、参保基本条件覆盖面统筹层次费用缴纳覆盖面城镇所有单位及职工均要参加医疗保险：企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。乡镇企业及职工、城镇个体经济组织业主及从业人员是否参加由各地政府规定统筹层次原则上以地级以上行政区委统筹单位，也可以以县（市）为统筹单位，所有单位及职工要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策。铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性大的单位及职工，可以相对集中地方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。费用缴纳由用人单位和职工共同缴纳,单位费率控制在工资总额的6%左右，职工费率一般为2%。济南市：基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的８％向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的２％由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。二、给付模式账户构成统筹基金确定起付标准和最高支付限额账户构成基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人缴费全部计入个人账户，单位缴费的大约30%进入个人账户（与年龄正相关），其余进入统筹基金。确定各自支付范围，分别核算、不得相互挤占济南市单位缴费进入个人账户的具体比例（一）３５周岁以下的，按本人月缴费工资的０·８％；（二）３５周岁（含本数）以上４５周岁以下的，按本人月缴费工资的１％；（三）４５周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的１·５％；（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的４％。济南市的个人账户个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药（基本药物）的费用。市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。济南市的个人账户个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。统筹基金使用（济南市）统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。基本医疗保险门诊规定病种目录（一）恶性肿瘤的放化疗（二）尿毒症患者的透析治疗（三）肾移植患者的抗排异治疗（四）系统性红斑狼疮（五）精神病统筹基金确定起付标准和最高支付限额起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准下、最高限额上的医疗费用由个人账户中支付或个人承担。起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。济南市的起付标准和最高限额住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构６％、二级医疗机构９％、三级医疗机构１２％的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低２０％，从第三次住院起不再计算起付标准。济南市统筹基金承担比例在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：１、１００００元（含１００００元）以下部分，统筹基金负担８５％，个人负担１５％；２、１００００元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担８８％，个人负担１２％。三、基金管理基金筹集基金支付基金结余基金筹集单位及职工共同缴纳的保险费用、利息收入、上级补助收入、下级上解收入、转移收入、财政补贴和其他收入组成。基金支付以收定支、收支平衡、略有结余入不敷出时按一下顺序解决：1、动用历年滚存结余的存款2、建立风险调剂基金的地区由上级部门负责调剂，转让基金购买的债券3、报省级政府批准后调整缴费率4、同级财政给予适当补贴基金结余收支相抵后的余额，除留足一定的支付费用（周转金）外全部用于购买支付债券，不得进行其他任何形式的投资。2008年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为31822万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数19996万人，比上年末增加1976万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为11826万人，比上年末增加7535万人。年末参加医疗保险的农民工人数为4266万人，比上年末增加1135万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入3040亿元，支出2084亿元，分别比上年增长34.7%和33.4%。年末城镇基本医疗保险基金累计结存3432亿元，其中统筹基金结存2290亿元，个人账户积累1142亿元。2010年末全国参加城镇基本医疗保险人数为43263万人，比上年末增加3116万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入4309亿元，支出3538亿元，分别比上年增长17．3％和26．5％。四、配套改革1、劳动保障部同卫生部、财政部制定基本医疗服务的范围及费用支付方法，制定基本医疗保险药物目录、诊疗项目、设施标准。2、实行定点医疗机构和定点药店管理3、建立医药分开核算、分别管理制度，规范药物、医疗器材的流通、采购制度4、合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置。12.5.3存在问题个人负担仍然较重广大农民医疗保障不足医疗费用上涨势头没有得到有效控制给付模式的：“通道式”与“板块式”难以抉择筹资比例难以确定12.5.4前景展望政府职能想侧重监管转变发挥市场机制的作用（不同所有制的医疗机构的竞争、费用支付方式的变革）充分发挥商业医疗保险的作用