第8章 临床医学研究对象的来源与选择

临床医学研究对象的来源与选择钟秋安公共卫生学院流行病学教研室第八章从理论上讲研究某种疾病的全部病例最为理想，可以取得完整、无一遗漏的结果，其实不然，似乎避免了抽样误差却因调查者和被调查者的众多介入反而增大了产生系统误差的可能性。但是如果只在一定的空间范围选择出一些样本，也不可避免地存在一定偏性，缺少代表性而限制了它的科学性。第一节样本的来源第二节样本的抽样方法第三节诊断标准第四节纳入与排除标准第一节样本的来源传染病报告疾病报告登记疾病监测普查和筛查现场社区人群医院专门防治机构健康检验中心医院和专门防治机构传染病报告调查传染病的流行情况、查明致病病原体、疫情的控制等。疾病报告登记慢性病的危险因素研究、疾病预防与控制等。疾病监测大型前瞻性研究、制定疾病预防和保健措施。现场突发性公共卫生事件的原因调查。不同来源样本的用途医院调查病因的病例对照研究、评价药物或手术方案效果的RCT、药物不良反应的监测等。专门防治机构特定传染病、职业病的防治观察、掌握疾病的发病资料等。健康体检中心发现新的或早期病例、前瞻性研究、RCT、病因及干预效果评价等。样本来源较困难，但代表性较好，结论外推性广。样本来源相对容易，但代表性差，结论外推性受限。社区人群医院和专门防治机构特点第二节抽样方法总体与样本示意图α0.05β0.1或0.2个体随机抽样整群随机抽样系列随机抽样非随机抽样①入选个体的随机抽样②入选病例的随机抽样③分层随机抽样①突发病因的疾病②发病不明的疾病③发病率低的疾病应急调查（样本量大小难以估计）分层随机抽样第三节诊断标准疾病诊断标准的制定金标准诊断法“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，或者以一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的诊断方法。也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。临床诊断标准缺乏金标准诊断法者，可按临床发病特点、临床症状、体征和实验室检查，由有关专家商讨和提议制定出的标准。如风湿热、类风湿病、肺心病、脂肪肝等疾病的标准。临床前期的判定临床前期指处于临界状态的时间段，在该阶段出现了一些轻微的临床体征及（或）实验室检测异常，未达到诊断标准，如得不到及时干预治疗，最终极有可能进展到临床期。因此，选择非患者的研究对象应注意鉴别是否处于临床前期，明确研究中是否保留该类研究对象。动脉硬化性疾病不同发展阶段第四节纳入与排除标准纳入标准制定要清晰、准确、简明扼要，不宜设置过多的限制条件。为了防止过多其他因素的影响，应制定排除标准，要清晰、准确、简明扼要，不宜设置过多的限制条件。心功能分级II-IV级；收缩压90mmHg;左室射血分数45%。纳入标准西拉普利治疗心衰的安全性和疗效的临床试验瓣膜疾病；不稳定性心绞痛;急性肺水肿；血肌酐177mmol/L；对ACEI药物过敏；双侧肾动脉狭窄；血清转氨酶超过正常上限3倍。排除标准第五节影响样本代表性的因素样本含量随机原则无应答和失访依从性选择性偏倚无应答偏倚(non-respondentbias)无应答者是指研究对象中那些没有按照研究设计对被调查内容予以应答者。某个特定样本中的无应答者可能在重要特征或暴露情况与应答者不同，由此而产生造成的偏倚称无应答偏移倚。入院率偏倚（admissionratebias）是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率或就诊机会不同而造成的偏差。如用住院病例进行研究时,可能未包括：死亡病例，病情轻的病例，无钱住院病例，距离远的病例等。选择性偏倚入院率偏倚(Berkson’sbias)呼吸道疾病与骨关节疾病关系研究骨关节疾病一般人群住院病人casecontrolcasecontrol＋17207515-184237618219OR=1.06OR=4.06呼吸道疾病现患病例-新发病例偏倚（prevalence-incidencebias）在病例对照研究或现况研究中，用于研究的病例一般是研究时的现患病人，而未包括死亡病例和病程短、轻型，或现患病例病后改变了过去的暴露因素，而在队列研究却可以观察到各种临床类型的新病例。由此而产生的偏倚称为现患病例-新发病例偏倚。现患病例-新发病例偏倚（Neymanbias）血胆固醇与冠心病的关系队列研究病例对照研究胆固醇(U)casecontrolcasecontrol75854263834751161511113117OR=2.40OR=1.16检出症候偏倚(detectionsignbias)某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与疾病关联的错误结论。雌激素暴露与子宫内膜癌的病例对照研究。Thankyouforyourattention!