医疗保险生育保险知识手册

医疗保险生育保险潮州市职工知识手册潮州市劳动和社会保障局潮州市地方税务局潮州市社会保险基金管理局编印二〇〇七年十一月职工医疗保险知识问答„„„„„„„„„„1（一）基本医疗保险知识问答…………1（二）住院医疗保险知识问答…………8职工生育保险知识问答„„„„„„„„„„11职工医疗保险和生育保险申报征缴指南„„„15附录„„„„„„„„„„„„„„„„„„19职工生育假期有关规定…………………19全市基本医疗保险定点医疗机构名单（2007社保年度）……………………20全市社会保险经办机构医疗保险科（股）联系电话及地址……………………21目录参保职工在本市范围内跨县（区）流动的，应及时到属地社会保险经办机构办理医疗、生育保险关系转移手续，接续医疗、生育保险关系，以免因缴费中断影响有关待遇的享受。温馨提示·1·职工医疗保险知识问答一、基本医疗保险知识问答1.什么是基本医疗保险？答：医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保障制度。其中，基本医疗保险是核心和基础，它是国家为保障职工基本医疗需求而实施的社会医疗保险制度，职工依法参加基本医疗保险是《劳动法》赋予劳动者的权利。在建立基本医疗保险制度的基础上，将通过实行多种补充保险和补助制度，以形成多层次的医疗保障体系。2.我市基本医疗保险的政策依据是什么？答：我市基本医疗保险的政策依据是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》（国发„1998‟44号）和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》（粤府„1999‟31号）等有关文件，和市人民政府结合我市实际制定的《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（潮府„2001‟15号）。3.参加基本医疗保险的范围是什么？答：我市行政区域内所有机关、事业单位、企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经济组织，中央、省及部队驻潮单位（下称参保单位）及其职工（下称被保险人），均应依《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加基本医疗保险。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。4.基本医疗保险费由谁负担？按什么标准缴纳？答：基本医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参·2·保单位按职工工资总额的6.4%缴纳，被保险人按本人工资总额的2%缴纳。退休人员参加基本医疗保险，个人不需要缴纳基本医疗保险费。参加基本医疗保险的单位，向属地社保经办机构申报，并到地税部门缴纳基本医疗保险费。5.什么是基本医疗保险个人账户？个人账户怎样使用？答：基本医疗保险个人账户由个人缴费额、单位缴费额划入个人账户部分以及本账户利息组成。参加基本医疗保险的职工，个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入其基本医疗保险个人账户。单位缴纳的保险费，根据职工年龄段按一定比例划入个人账户，具体划入标准如下：个人账户资金由社保经办机构委托中国农业银行潮州分行办理金穗医疗保险专用卡，发给被保险人，用于被保险人在定点医院支付属于基本医疗保险范围的门诊费用和住院医疗费用的自负部分，以及到定点零售药店购买符合基本医疗保险药品目录的药品。不得存取现金，不得透支或用于其他消费。被保险人死亡时，个人账户余额（含利息）退还其法定继承人。6.什么是基本医疗保险统筹基金？答：单位缴纳的医疗保险费，除一部分按规定比例划入被保险人的基本医疗保险个人账户外，剩余部分（含收取的滞纳金和利息等）组成基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）。统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下，被保险人按规定个人负担一定比例以后的符合基本医疗范围（参见第11条）的住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用。7.什么是住院医疗费用起付标准？答：起付标准是指被保险人每次住院发生的符合基本医疗人员类别35周岁以下36至45周岁46周岁至退休前退休人员划入比例20%25%30%50%·3·范围的费用，纳入统筹基金支付范围的起点金额。也就是说，被保险人需要自付规定金额（即“起付标准”）后，其余的基本医疗费用才由统筹基金按规定比例报销。起付标准按就诊医院的类别确定，详见下表（当年度多次住院的，依次递减100元，但最多不超过200元）：8.什么是统筹基金最高支付限额？答：最高支付限额是指统筹基金在一个社保年度（当年7月1日至次年6月30日）内，为每位被保险人可累计支付的最高金额。我市最高支付限额按上年度全市在岗职工年平均工资的4倍确定。2007社保年度（2007年7月1日至2008年6月30日）为57648元。9.什么是住院医疗费用的“共付段”？答：所谓“共付段”就是指住院医疗费用中，在起付标准以上、最高支付限额以下，由统筹基金和被保险人个人共同负担的部分。“共付段”的费用按被保险人的类别和医院的级别确定报销比例：10.被保险人参加医疗保险后何时开始享受待遇？对欠缴医疗保险费或中断缴费的职工在医疗保险待遇享受上如何处医院级别一级（类）二级（类）三级（类）起付标准350元550元750元人员类别医院级别在职人员退休人员自付比例报销比例自付比例报销比例一级（类）10%90%5%95%二级（类）15%85%10%90%三级（类）20%80%15%85%·4·理？答：被保险人从参加基本医疗保险的次月1日起开始享受医疗保险待遇。参保单位或被保险人享受医疗保险待遇后，不再缴纳医疗保险费超过3个月，且其已缴纳保险费不足支付已享受医疗保险待遇的，不足部分视为社保经办机构代垫付，社保经办机构有权追回代垫付金额，并按规定追究有关责任人的责任。11.基本医疗保险在用药、诊疗项目、医疗服务设施范围上有哪些规定？答：基本医疗保险的用药、诊疗项目和医疗服务设施范围应当根据我省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准（简称“三大目录”）以及国家和省的其他有关规定执行，只有符合“三大目录”规定的医疗费用才能够进入基本医疗保险的报销范围。12.哪些情况不能享受基本医疗保险待遇？答：（1）基本医疗范围以外的医疗服务；（2）未征得社保经办机构同意，在非定点医疗机构就诊的；（3）因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费；（4）依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等；（5）工伤、生育等医疗费用；（6）医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用；（7）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗；（8）预防保健、康复、疗养等费用；（9）其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。13.被保险人如何办理住院、出院手续？答：被保险人住院治疗，应当到基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医院）就诊。被保险人在定点医院住院就医时，须出示《基本医疗保险手册》和身份证，由主诊医生开具《入·5·院通知书》后，到住院收费处办理入院手续并按医院规定预付押金。被保险人办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。被保险人出院时，定点医院根据医疗保险的规定计算出医疗费用中应由职工支付部分，被保险人核定无误予以签名确认并支付相关费用后即可出院，其余费用由社保机构与医院按有关规定进行结算。14.被保险人在门诊就诊时费用如何支付？答：被保险人在门诊就医时，可自由选择定点医院就诊。就诊后，可在就诊医疗机构药房取药，也可持处方到医疗保险定点零售药店购药。门诊就诊和购药所产生的基本医疗费用，用个人医疗账户（金穗医保卡）资金支付，个人账户资金用完后，由被保险人用现金支付。被保险人门诊医疗费用中符合门诊特定病种项目报销规定的，按门诊特定病种项目费用报销办法给予报销。15.什么是基本医疗保险门诊特定病种？目前我市有哪些疾病纳入门诊特定病种范围？答：基本医疗保险门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经市劳动保障行政部门确定，在门诊治疗的费用可以列入统筹基金支付范围的疾病。目前我市门诊特定病种范围包括：（1）高血压病（Ⅱ期以上）；（2）糖尿病；（3）脑血管疾病后遗症（限肌力3级以下）；（4）肝硬化（失代偿期）；（5）恶性肿瘤；（6）肾移植术后（抗排异反应治疗）；（7）慢性肾功能不全（失代偿期）；（8）类风湿性关节炎；（9）系统性红斑狼疮；（10）再生障碍性贫血；（11）帕金森病；（12）精神分裂症；（13）血管炎；（14）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。16.参保人如何申报门诊特定病种？·6·答：申请享受门诊特定病种待遇的被保险人，可凭本人病历到社保经办机构领取《门诊特定病种体检表》，由指定的门诊特定病种诊断医院医务部门组织体检，经2名相关专业的副主任医师职称以上医师在体检表上签名确认，并由该医疗机构医务部门加盖公章。经门诊特定病种诊断医院确认患有我市规定门诊特定病种范围内的特定疾病的被保险人，凭体检证明到所属的社保经办机构办理申请享受门诊特定病种待遇的有关手续。享受门诊特定病种待遇的被保险人应于每年的6月1日至30日间进行一次复查（恶性肿瘤、肾移植术后不列入复查范围），未按规定进行复查或经复查达不到门诊特定病种诊断标准的中止享受门诊特定病种待遇。17.如何办理门诊特定病种相关医疗费用的报销手续？答：门诊特定病种的医疗费用每个社保年度按三级医院一次住院的结算标准进行结算，被保险人应于每年7月1日至8月31日间到社保经办机构办理医疗费结算。办理医疗费结算时需提供：（1）当年度门诊病历资料及相关检查结果；（2）《基本医疗保险手册》；（3）医疗费票据（在定点零售药店购药时，发票应注明药品名称、价格和剂量，并将电脑小票粘贴在发票背面）；（4）医疗费用清单或付方；（5）《门诊特定病种受理通知书》；（6）本人银行账号（复印件）。统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，一并计算在该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。其中患高血压病或糖尿病单一病种，统筹基金累计支付限额为4000元；患高血压病合并糖尿病，统筹基金累计支付限额为6000元。18.被保险人因急病在非定点医院就医的，如何享受医疗保险待遇？·7·答：被保险人因急病不能到定点医院就医，可在就近的公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社保经办机构（未按规定时间报告的，住院费用自负），由病人家属（或单位）凭医院疾病证明书和单位证明到社保经办机构办理申报手续。急诊住院治疗的医疗费用先由被保险人垫付，出院后带同相关资料（包括收费单据、费用汇总明细清单、出院小结、个人银行账号复印件）到社保经办机构报销。19.被保险人住院后确需转院的如何办理相关手续？答：被保险人住院后确需转院的，由病人家属（或单位）填报《转院申请表》，经主诊医生出具证明并经科主任签署意见，报医院领导同意，并经社保经办机构审核同意后，方可转院（危重病症除外）。转院治疗的医疗费用先由被保险人垫付，出院后带相关资料（包括《基本医疗保险手册》、收费单据、费用汇总明细清单、出院小结、个人银行账号复印件）到社保经办机构报销。费用负担按规定处理。20.被保险人在本市以外住院的，如何享受医疗保险待遇？答：被保险人在市外住院（限于非营利性医疗机构）的，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社保经办机构报销。社保经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社保经办机构审核报销。社保经办机构按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。被保险人长期在异地居住的，应先行填写《潮州市医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构登记表》，经社保经办机构·8·审核确认后，可在其选择的居住地的医疗机构就医，并按在非定点医院就医的有关程序办理有关报销事宜（参见第18条）。二、住院医疗保险知识问答1.什么是住院医疗保险？答：住院医疗保险是我市为保障困难企业职工、灵活就业人员和外来劳务工的基本医疗需求，根据《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和国家、省的有关指导意见，按照只建统筹基金，不设个人账户，尽量降低缴费标准、降低参保门槛的基本思路，建立的一种医疗保