医疗保险知识问答

医疗保险知识问答(一)参加基本医疗保险的对象是什么?答：湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其所属的在职职工或从业人员都要参加基本医疗保险。退休人员也参加基本医疗保险。中央、省属部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。(二)我市基本医疗保险的缴费比例和缴费基数是多少?答：根据国发[1999]44号文和粤府[1999]31号文有关规定，我市确定基本医疗保险单位缴费比例为缴费工资的6．2％，个人缴费比例为缴费工资的2％。缴费工资低于当地统计局公布的上年度职工月平均工资的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。参保人退体后，从办理退休的次月起，本人和单位不再缴纳医疗保险费。(三)如何缴纳基本医疗保险费?答：基本医疗保险费按月征缴。单位和个人应缴纳的医疗保险费，统一由地税部门开具托收单通过开户银行向单位收缴，任何单位不得拒甘。个体经济组织可委托银行办理代缴，也可以直接到地税部门缴纳。个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。来自中国最大的资料库下载(四)基本医疗保险基金由哪两部分构成?答：基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。(五)基本医疗保险基金个人账户如何划分?答：在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：(1)在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数的2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休的，按缴费基数的2．8％划入。(2)退休人员的个人帐户，以统计局公布的上年度职工月平均工资为基数，按3％划入。(六)医疗保险个人帐户和统筹基金分别用于支付哪些费用?答：医疗保险个人帐户专款用于支付定点医疗机构门诊医疗费用和住院医疗中需自付的费用，也可用于定点药店购药。医疗保险统筹基金专款用于支付住院医疗费用。(七)用人单位投保后，参保人员什么时候享受基本医疗待遇?答：用人单位上月办妥投保手续并缴费到帐后，次月起其参保人员即可享受基本医疗保险待遇。但按国家原规定计算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，只可享受个人帐户支付的门诊医疗待遇，必须参加医疗保险缴费满一年后，才能享受统筹基金支付的住院医疗待遇。(八）拖欠社会保险费的单位如何参加基本医疗保险?答：拖欠社会保险费的单位暂不参加第一批基本医疗保险，其所属的在职人员、退休人员的医疗费用由单位按原渠道解决。(九）参加了基本医疗保险后，单位欠缴社会保险费，其所属人员能否享受基本医疗保险待遇?答：单位参加7基本医疗保险后，欠缴社会保险费的，从欠费当月起，停止向其所属人员的个人帐户划入资金，原个人帐户有余额可继续使用。参保人在单位欠费前因病入院，欠费之后出院的，可享受基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗待遇。参保人在欠费期间入院的，入院时单位或个人向社会保险管理机构预付相应的一个定额标准金额，可以享受统筹基金支付的住院医疗待遇。出院时，个人与医院结清应自付的住院医疗费用。如果应由统筹基金支什的住院医疗费用达到或超过预付的定额标准金额的，待单位缴清所欠的保险费后，社会保险管理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和预付款收据将预付款全部退还给单位或个人；如果应由统筹基金支付的住院医疗费用未达到预付的一个定额标准金额的，社会保险管理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和预付款收据将差额部分退还给单位或个人，并出具“代支统筹基金住院费用收据”，将来单位缴清所欠的保险费后，社会保险管理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和“代支统筹基金收据”’将剩下的部分全部退还给单位或个人。(十)用人单位依法转让、合并、分立、破产、解散时，如何清缴医疗保险费?答：用人单位出现上述情况时，应优先清偿欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为统筹地区参加医疗保险的退休人员上年度人均基本医疗费乘以10年。单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。(十一)用人单位在实施医疗保险制度中负有哪些责任?答：用人单位应当把医疗保险的缴费情况定期向职工公布。如出现迟交、少交、不交医疗保险费的情况，职工有权向市社保局和劳动监察部门投诉。(十二)参保人迁离本市、出境定居、死亡后，个人医疗账户怎么处理?答：参保人迁移离开本市时，个人医疗帐户余额及利息转入其户口所在地的社会保险机构继续享用，如当地无相应机构的，一次性退还给本人；出境定居者，个人医疗帐户余额及利息发还给本人；参保人死亡，个人医疗帐户余额及利息按《继承法》规定继承，如无继承人，转入医疗保险统筹基金。(十三)为什么有的参保人个人医疗帐户钱多，有的钱少?答：这有两方面原因：一方面，由于医疗保险基金划入个人帐户的比例因职工年龄有差别；另一方面，决定于个人的缴费工资基数，基数越高，划入个人帐户的钱就越多。用人单位如果少报职工月缴费工资基数，这就直接损害了职工的基本医疗保险权益。(十四)统筹基金支付参保人年度内累计住院医疗费用最高限额标准如何确定?答：参保人年度内的住院医疗费用，统筹基金累计支付的最高限额为当地统计局公布的上年度职工年平均工资的4倍(如2000年的上年度职工年平均工资为6540元，那么，2000年当年度的最高支付限额为26160元)。(十五）参保人住院时，如何分担医疗费用?答：(1)统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，由个人支付。起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：三级(类)医院的起付标准为上年度职工年平均工资的12％，二级(类)医院的起付标准为10％，一级(类)医院的起付标准为8％。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。(2)起付标准以上，年度统筹基金累计支付在上年度职工年平均工资4倍以下的住院医疗费用，依照人员类别和就诊医院的级(类)别，个人按比例承担：在三级(类)医院住院的，在职人员为38％，退休人员为31％3在二级(类)医院住院的，在职人员为33％，退休人员为26％；在一级(类)医院住院的，在职人员为28％，退休人员为21％。(3)参保人年度的住院医疗费用，由统筹基金累计支付最高限额超过上年度职工年平均工资4倍以上的，统筹基金不予支付。举例说明：如在职参保人张某，在二级(类)医院住院，当年度一次住院共花去符合基本医疗范围的医疗费用9000元，那么张某应支付的费用是多少(注：上年度职工年平均工资为6540元)?①起付标准以下费用由个人自付：起付标准为上年度职工年平均工资的10％，即6540x10％＝654元；②起付标准以上，最高支付限额以下的费用由统筹基金和个人分担：9000—654＝8346元，张某应自付其中的33％，即：8346x33％＝2754．18元。张某应支付的费用为：654+2754．18＝3408．18元。(十六）参保人住院医疗费的统筹基金起付标准和自付比例为什么要按医院级（类)别分几个档次?答：一是医院的级(类)别是根据医院的规模和技术能力等因素划分的，不同级(类)别的医院所向患者提供医疗服务的标准有所差别，要获取相对较高标准的医疗服务，理所当然需要支付较高的医疗费用。二是参保人住院自付医疗费用实行按医院级(类)高低分档次的方法，有利于促使参保人患病时自觉地根据自身病情的实际需要以及经济承受能力来选择医院就医(如轻病到小医院治疗)，达到控制小病大治的目的，从而减少医疗资源的浪费；同时，从经济上鼓励参保患者尽量到级(类)别较低的医院治疗，有利于节约医疗费的开支。三是级(类)别较低的医院可充分利用价格低的优势，发展和推广业务，有利于推进社区医疗服务的发展。(十七)参保人到定点医院住院或转到外地医院住院，需要办理哪些手续?答：(1)办理住院手续：参保人经定点医院的医生诊定必须住院的，持身份证、《住院手册》(内有医生开具的《入院通知书》)、医疗保险IC卡，由单位或本人交押金办理入院手续。(2)办理转院手续：由本市三级(类)定点医院的主诊医生提供病历资料，填报《转院通知书》，经该科主任签字，医务科审核，报社会保险机构批准办理转院手续。危、急病人，可先行转院，在转院后五天内，由病人亲属或病人所在单位补办转院审批手续。(十八）参保人因公出差或私事(如探亲、休假、旅游、退休后异地居住)在市外住院(限于公立医院)如何报销?答：参保人因公出差或私事(如探亲、休假、旅游、退休后异地居住)在市外住院(限于公立医院)的，其医疗费用先由单位或个人垫付，出院后，凭当地公立医院的病情资料到社会保险机构审核报销。社会保险机构按本市同级定点医院的定额标准结算，达不到人平／次定额标准的，按实际费用报销，超过定额标准的，按定额标准支付。因私事的参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构级(类)别相应增加5个百分点。(十九）参保单位如何实施补充医疗保险?答：国家机关公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。在市具体补助办法未实施前，由单位参照粤府办[1999]104号文的办法自行组织实施。有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费，在工资总额4％以内部分，从职工福利费中开支，福利费不足列支的部分，经同级财政核准后列入成本。具体补充办法由单位制定和组织实施。可参考以下办法进行补充：一是通过商业保险解决在基本医疗范围之内，但超过医疗保险统筹基金最高支什限额，按规定需要个人支付的医疗费用；二是对社会保险年度内享受基本医疗待遇后，累计个人住院医疗费用负担较重的职工进行补助；三是可根据职工的年龄和职务确定不同的比例将资金计入医疗保险个人帐户。(二十)哪些情形不得享受基本医疗保险待遇?答：(1)基本医疗范围以外的医疗服务；(2)不到定点医疗机构住院或不符合规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合暂行规定的就医行为；(3)按法律、法规规定属责任人承担的交通事故、医疗事故、工伤事故等；(4)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定应由个人承担责任所发生的住院医疗费用；(5)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的；(6)国家和省、市人民政府规定的其他不属于职工基本医疗保险承担责任的。(二十一)对参保人有哪些行为受到制约和处罚?答：参保人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用，并在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用：(1)将本人的《职工基本医疗保俭住院手册》转借他人就医的；(2)持他人《职工基本医疗保险住院手册》就医的；(3)私自伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料的；(4)其他违反医疗保险规定的。