一级医院医疗质量检查标准

1一级医院医疗质量检查标准（试行）二〇一〇年十一月2重点要求检查方法与检查内容扣分方法一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（200分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。（20分）1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、机构负责人等；1、诊疗科目、床位、负责人与实际不符的，扣5分；2、科室命名不规范的扣3分；3、无资质人员执业的，扣5分；4、未建立申报系统和未及时申报的，扣3分。1.2实地访查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批；检查有无可疑科室承包或与企业合作项目；1.3是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；1.4是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；2.加大医院院长管理责任。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理。（15分）2.1检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；1、无制度，扣2分；2、无院长办公会记录或记录不够规范，扣5分；3、答辩情况酌情扣0-5分。2.2查阅2007年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次；2.3医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（15分）3.1有无医院院务公开制度；1、无院务公开制度，扣3分；2、未向社会公开相关信息，扣3分；3、落实《医师定期考核管理办法》酌情扣0-3分；4、未建立医务人员违法违规行为公示制度，扣3分。3.2有无向社会公开相关信息的措施；3.3《医师定期考核管理办法》落实措施；3.4是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。3重点要求检查方法与检查内容扣分方法4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制，规范使用高值耗材和贵重药品。（25分）4.1是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染等）并落实；1、查看有关资料及落实情况，酌情扣0-5分；4.2随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。2、核心医疗制度掌握酌情扣分0-5分；4.3检查2007年1月以后10份出院病历、10份运行病历，其中内科病历5份，儿科病历5份，检查病历中核心制度落实情况。检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理；3、核心医疗制度落实情况酌情扣0-5分；合理检查、合理治疗、合理用药情况酌情扣0-5分；4.4检查1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。4、护理工作制度执行情况酌情扣0-5分。5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（20分）5.1医师数量和配置是否合理；1、梯队、数量不合理酌情扣1-3分；5.2检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；制定并实施护士的在职培训计划；2、酌情扣0-5分5.3检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4；3、每降低1个百分点扣0.2分；5.4查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录；4、资料不够齐全酌情扣0-5分5.5抽取5名医师进行书面及操作考试。5、根据考试情况酌情扣0-5分。4重点要求检查方法与检查内容扣分方法6.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。（25分）抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方，检查：6.1.1医院贯彻《处方管理办法》的具体措施；6.1.2处方是否符合处方标准；书写是否符合规范；6.1.3处方是否使用药品通用名；6.1.4处方用药的合理性；6.1.5药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”；6.1.6查阅资料，2007年5月1日后医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理，是否经过审批，注射剂型和口服剂型是否超过2种，处方组成类同的复方制剂是否为1～2种；6.1.7访视5名患者，调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外）；6.1.8查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测；1、无贯彻《处方管理办法》措施的，扣3分；2、查阅处方情况酌情扣0-5分；3、未按通用名进药，不符合规定的，酌情扣0-5分；4、限制门诊就诊人员自主选择购药地点的，扣3分；5、未建立处方点评制度的，扣3分；6.2抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性；6、抗菌药物使用不合理的，扣1-5分；6.3药学部门主要负责人是否药学专业技术人员；7、不符合要求扣2分；6.4药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况；8、无落实扣3分；6.5麻精药品使用是否符合规定。9、不符合规定，酌情扣1-3分。5重点要求检查方法与检查内容扣分方法7.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。（25分）7.1护理质量安全：检查病房的护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程及落实情况；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况；检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查等是否提供规范服务；检查护士对危重患者的护理情况；1、根据检查情况酌情扣0-15分；7.2检查护士的基本操作技术：内科护士1人抽考；2、视抽考情况酌情扣0-3分。8.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；值班医师胜任急诊抢救工作。（20分）8.1检查2个月的急诊科（室）医师排班表及危重病人抢救记录本；1、酌情扣0-5分；8.2现场考核1名急诊医护人员心肺复苏的技能，除颤器、洗胃机的使用，抽查1名值班医师对危重抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）；2、视抽考情况扣0-5分；8.3急诊科（室）必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）；3、设备、药品不符合要求，酌情分别扣0-5分。9.加强临床检验、医学影像科室管理，不断提高质量。（15分）9.1科室布局是否合理，检验、检查资料是否妥善管理，报告是否及时；1、布局不合理扣2分；检查资料未妥善管理扣3分；报告不及时扣3分；9.2检验项目是否满足临床工作需要，是否开展质量控制？2、不能满足临床需要扣3分；无质量控制扣3分；9.3医学影像管理是否符合《放射诊疗管理规定》；3、不符合扣5分。6重点要求检查方法与检查内容扣分方法10.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。（20分）10.1是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否设置医院感染管理机构，配备专（兼）职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；1、不符合要求扣0-5分；10.2检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；2、不符合要求扣3分；10.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；3、不符合要求扣0-5分；10.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；4、不符合要求扣0-5分；10.5医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求；5、不符合要求扣0-5分；10.6传染病病例报告情况。6、不符合要求扣3分。7重点要求检查方法与检查内容扣分方法（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医（50分）11.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。（15分）11.1现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等；1、布局不合理、无流程指示、检查报告单无人管理分别扣1-3分；11.2是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；2、无预约挂号服务扣2分11.3医院是否采取有效措施缩短患者等待时间。3、无措施扣3分。12.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。（15分）12.1现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。标识不清楚、无平面图分别扣1-3分。13.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施。（20分）13.1是否为病人提供便民服务措施；1、无便民措施扣2分13.2院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；2、脏乱差、秩序不好分别扣2分13.3医院卫生间是否洁净；3、卫生间不洁净扣1-3分13.4现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1）；4、不符合要求扣2分13.5医学影像检查是否为患者提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；5、未提供防护条件的酌情扣1-3分；13.6查体（门急诊）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；6、无遮挡措施的，扣3分13.7男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。7、未注意保护女性患者隐私的，扣3分。8重点要求检查方法与检查内容扣分方法（三）改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐医患关系。（50分）14.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。（10分）14.1抽查2007年1月以后的出院病历10份（同4.3），有创诊疗操作、重要治疗措施改变等是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。无知情告知措施及落实不好的酌情扣5-10分；15.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（10分）15.1现场考查和访视病人5人。服务态度不好的酌情扣0-5分；16.建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。（10分）16.1是否建立医患沟通制度，加强医患沟通制度的具体措施；1、无制度及措施分别扣1-3分；16.2召开患者（家属）座谈会，了解医患沟通具体措施落实情况，看患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等，医务人员是否做必要的说明和解释；2、医患沟通措施落实不好扣1-3分；16.3医院领导及职能科室是否了解重点患者的诊疗情况。3、不了解酌情扣1-3分。17.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。