43上消化道出血的诊治

1上消化道出血的诊断与处理刘建2009.72一、概念屈氏韧带以上消化道的出血3二、病因消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征4常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡5常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张6常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变7常见的上消化道出血病因（4）胃癌8少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血9少见的上消化道出血病因（2）•肝动脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。10少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血11少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血12少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血13少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血14少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血15少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺16少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血17少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血18诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?19上消化道出血的确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）20出血量的估计•粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml•黑粪50~100ml•呕血250~500ml•出现全身症状400~500ml•周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率21出血是否停止继续出血或再出血的表现:•反复呕血或黑粪•周围循环衰竭经治疗后无改善或波动•肠鸣音亢进•Hb\RBC继续下降,Ret持续升高•补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大22出血的病因病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影23三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现24呕血25黑粪26胃管内引流出血性液体27休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。28四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别–头晕、心慌、出冷汗–呕血与黑粪–无呕血、黑粪时的其它表现–与咯血、深色大便的鉴别29四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计–便潜血阳性–呕吐物和黑便的性状与量–急性循环衰竭的表现–血红蛋白测定30四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断–有无再呕血–大便的色、量及次数–血压、脉搏、肠呜音及尿量情况–尿素氮测定–胃管监测31四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断1.病史、症状、体征2.实验室检查：胃液分析、胃泌素测定3.上消化道内镜检查4.Ｘ线钡餐检查5.选择性动脉造影6.锝99mTc腹部扫描7.超声内镜检查8.Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查32五、治疗（一）一般急救治疗–休息–镇静–吸氧–严密观察生命体征33五、治疗（二）积极补充血容量34五、治疗（三）止血措施–口服止血药•云南白药、凝血酶–下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留–静脉止血药物•止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1–制酸剂的使用•洛赛克、西米替丁、雷尼替丁–血管加压素的使用•垂体后叶素35止血药物36止血药物37抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键•胃内pH值对凝血有影响•止血需要最佳的胃内pH•止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂38对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果–降低再出血率–降低输血量–降低住院天数–降低死亡率39胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血40胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血–pH7.0止血反应正常–pH6.8以下止血反应异常–pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上–pH5.4以下血小板不能聚集及发生凝血–pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解41抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效42五、治疗（四）生长抑素及其类似物–思他宁(Stilamin)–善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）43生长抑素类44抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸–不能降低再出血率–可减少手术趋势–降低死亡趋势45五、治疗（五）内镜下治疗–内镜下喷洒止血药•去甲肾上腺素•5%孟氏液•生物蛋白胶–电凝、激光、微波、银夹止血46早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶47内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗48内镜止血指征–食管静脉曲张出血–有近期出血迹像的溃疡患者•喷射状•渗血性活动性出血•有血管裸露•有血凝块附着•溃疡基底洁净•溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗49内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少出血停止50内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止51止血夹52止血夹53注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液–出血点周围4点注射及注入出血血管–注射剂量4～16ml–初次止血率96%–再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便54五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗–硬化剂的选择•无水酒精•乙氧硬化醇•高渗盐水•组织胶–Histoacryl–TH胶–适应症•点状出血•血管畸形•静脉曲张–并发症•出血、穿孔、感染•食管狭窄•异位栓塞55五、治疗（七）内镜下套扎治疗–六连发皮圈套扎术–透明帽尼龙圈套扎术56六连发套扎器57硬化剂注射及套扎模式图58食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中59五、治疗（八）双气囊三腔管压迫止血优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施60肝癌术后二年,食管静脉破裂出血61内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间62是否需要复查内镜？指征–有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓–初次内镜治疗疗效不确切12～24h后可追加治疗63五、治疗（九）Ｘ线引导下的介入治疗–导管下药物灌流–明胶海棉、弹簧钢圈栓塞–经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ）–经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ）64Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图65Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS示意图66Ｘ线下介入治疗--TIPSTIPS术67Ｘ线介入治疗－胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。68六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡69上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程70内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功71谢谢！