三甲资料之医疗质量管理

质量管理工具——PDCA主讲人：杨松涛华西附四院医院（疗）质量管理工具----PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PDCA循环•P——Plan计划，确定方针和目标，活动计划.•D——Do执行，实地去做，实现计划内容.•C——Check检查，总结执行结果，注重效果，找出问题.•A——Action行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环.PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA：简表程序项目：XXX资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA循环的步骤•PDCA循环的4个阶段可分为8个步骤：•第一阶段：计划（P）。•P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。•有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5W1H。PDCA循环的步骤•根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划（2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。•计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等PDCA循环的步骤•计划（P）阶段又可以具体分为4个步骤•（列问题、找原因、定目标、定方案）•1）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行SWOT分析：•S（strength）：组织内部的优势；•W（weakness）：组织内部的劣势；•O（opportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；•T（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响。PDCA循环的步骤2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART黄金原则体现。S(specific)-------明确性：具体标准，不能含糊和笼统。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目标是要能够被执行人所接受。R（realistic）----实际性：指在现实条件下是否可行、可操作。T（timed）--------时限性：完成目标的时间限制。PDCA循环的步骤•3）评估资源。•4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方式使计划数字化。•第二阶段：实施（D）•5）实施（D阶段）：按照制定的计划措施认真执行。PDCA循环的步骤PDCA循环的步骤•第三阶段：检查（C）。•6）检查效果（C阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。PDCA循环的步骤•第四阶段：处理（A)。•7）制定巩固措施及总结和下一步打算（A阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。•8）总结和下一步打算（A阶段）：（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。医疗质量管理方法：PDCAPDCA循环八个步骤检查实施PDCAPDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDACPADCPACDPDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源PDCA小结DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结PDCA与质量持续改进（CQI）•质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）•CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。•利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove•选择有待改进的问题–高风险、高频率、易出问题•确定CQI是解决该问题的最佳途径•定义问题的范畴“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove•领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用•内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”•不良事件或近似错误严重不良事件“F”阶段发现问题Findaprocesstoimprove•监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图899091929394959697989912345678满意度“O”阶段成立CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess•确定CQI小组组长•从医院的不同层面恰当地选择小组成员•必要时确定一位协调员指导小组工作•CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人“O”阶段成立CQI小组Organizeateamthatknowstheprocess•CQI小组是临时性组织改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告组长原因分析采取措施参与改进成员“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess•画出流程图•识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息•找出关键质量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）•建立流程监控指标并收集数据“U”阶段问题的根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation•使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据•深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距Analyze环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生管理人员“S”阶段选择流程改进的方案Selecttheprocessimprovement•运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案•分析后确定最佳改进方案–对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少–与医院宗旨相一致•一些措施可能需要获得批准后才能执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段计划阶段Plantheimprovementandcontinueddatacollection•制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：–谁在什么时间内完成哪些任务–实施过程如何控制–实施多长时间–在改进过程的哪些环节实施测量–数据如何收集“D”阶段实施阶段Dotheimprovement,datacollection,andanalysis•实施改进措施•收集数据“C”阶段检查阶段Checkandstudytheresults•检验数据收集是否充分准确•比较预期目标与实际结果的差别•得出结论–保持对流程的改变–放弃改变–进一步研究后定论“A”阶段处理阶段Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受•制度化•继续监控，确保系统稳定运行推广•从单一部门至全院放弃•分析原因持续•寻找进一步改进空间•下一个PDCA总结计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。PDCA循环的运用实例PDCA循环的运用实例PDCA举例1:•危机值管理的PDCA持续改进3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。PDCA举例1:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。PDCA举例1:危机值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。•某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA举例1:危机值管理的PDCA持续改进检验人员发现危机值检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否运行正常检测试纸是否有效有无电磁干扰室内质量是否在控复查是否合格按复查核对后结果报告电话通知临床登记接电话护士随手记录有关内容立即向抽血护士核查无疑问后报告主管医师或值班医师临床医师分析病情是否符合正确，立即进行医嘱不是，立即复查结果，根据结果进行反馈报告上级医师并及时处理治疗后及时复查，并在病程录中详细记录P-plan•分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记