JCI认证MMU章节查检点释义

JCI认证MMU章节查检点释义淄博市第一医院药学部谢法东2016.10.27目录•1.高警讯药品临床应用与管理•2.化疗药物临床应用与管理•3.麻醉药品/第一类精神药品临床应用与管理•4.冷链药品临床应用与管理•5.自备药/自理药临床应用与管理•6.用药医嘱/医师处方管理•7.药品信息/自动查询•8.审核医嘱/处方目录•9.PIVAS平台•10.标准化药物标签•11.药品单剂量调剂制•12.临床用药监测管理•13.用药差错管理•14.药物治疗的连续性和协调性•15.药事追踪访谈高警讯药品临床应用与管理•1.高警讯药品包括哪些种类和概念？•1.1.高警讯药品包括高危药品、相似药品（看似、听似）。•1.2.高危药品是指药理作用显著且作用迅速，使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒药品、胰岛素等。其中高浓度电解质制剂包括10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液，共三种药品。•1.3.相似药品是指药品包装相似（看似）、药名读音相似（听似）。高警讯药品临床应用与管理•2.高危药品是如何管理的？•——高警讯药品（高危药品/易混淆药品）项目培训（院级、科级）：现场访谈、查看培训记录。•2.1.全院有统一高危药品目录。根据医院高危药品目录，梳理出本科室常用高危药品的目录并掌握；根据易混淆药品目录，梳理出本科室常用高危药品的目录并掌握。（梳理各自目录）•2.2.药库、各调剂部门及病区的高危药品须在专门区域或专用药柜（架）的固定位置存放，并贴有高危药品的专用标识。（专区/专架/专柜定位存放；专用标识）高警讯药品临床应用与管理•2.3.各临床科室原则上不允许存放高浓度电解质•若有相应临床需求，科室负责人填写《高浓度电解质病区储备申请表》，根据科室实际需求填写药品品种和基数，明确申请理由，经医务科、护理部批准，由药学部备案。病区配备数量符合批准数量。（特需申请备案）•申请配备高浓度电解质制剂的科室，设置固定地点存放，执行人员不得随意更改固定位置，不得与其他药品混合存放，以确保用药安全。高警讯药品临床应用与管理•2.高危药品是如何管理的？•2.4.调配：要实行双人复核，确保发放准确无误，避免调配环节的临床用药失误发生。配置：须有双人核对。•2.5.科室存放：抢救车内备用，科室高危药品要加锁管理（上锁或封条），统一标识。•2.6.给药：静脉泵入用胰岛素、静脉泵入用肝素、静脉泵入用血管活性药物、化疗药物、麻醉药品和第一类精神药品的给药应执行双核对制。•2.7.各部门有相应管理制度。（备置/张贴到位）•2.8.药/护每月检查：对检查中发现的问题及时分析、反馈和整改。高警讯药品临床应用与管理•2.高危药品是如何管理的？•2.9.除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品。2.10.医药护在处置高危药品时，信息系统有明显的警示信息，提醒操作人员。•2.11.药师严格审方，单独装袋。所发放的高警讯药品包装袋或其他包装容器应标有高警讯药品专用标识。•2.12.协定处方。（备药单剂量调剂）•2.13.做好使用过程中观察，一旦发现异常情况，立即报告，及时处理。•2.14.加强高危药品危害性宣传。高警讯药品临床应用与管理•3.开具高危药品注明可测量目标•——高警讯药品（高危药品/易混淆药品）医嘱标识模块（警示信息提示）：高警讯药品信息系统有提示。•——开具高危药品要有依据，根据化验结果等（比如医生给患者开具胰岛素，可访谈医生为什么给患者开具胰岛素依据是什么？再查看病历看血糖监测结果）JCI要求：医师开具高危药品处方和用药医嘱需要注明可测量目标，如在开具静脉用胰岛素时，需要开具微量法血糖监测，控制血糖范围值，护士及时将监测结果呈报给医师。高警讯药品临床应用与管理•4.高危药品给药双人核对制（可追溯）•——静脉泵入用胰岛素、静脉泵入用肝素、静脉泵入用血管活性药物、化疗药物、麻醉药品和第一类精神药品的给药应执行双核对制。查看病历有双人签字记录。•——高危药品跟踪给药后监测：高危药品跟踪给药后生命体征、相关体征，查看相关记录。•JCI要求：静脉用胰岛素、肝素、麻醉药品和第一类精神药品的给药执行双人核对制，核对者PDA输入自己工号和密码，同时需要在药物标签上签字，从而呈现双人核对操作和便于核对过程的可追溯。高警讯药品临床应用与管理•5.高警讯药品（高危药品/易混淆药品）调配双人核对制（可追溯）•——根据高警讯药品目录，查看相应的调配双人核对记录。查看高危药品单剂量调剂记录，并在病房内进行现场查看。•——肝素钠封管注射液替换预配肝素钠封管自配液/氯化钾缓释片替换氯化钾注射液（高危药品）口服或鼻饲给药：现场查看执行情况。•JCI要求：保证药房不发放未经稀释的高浓度电解质注射液；静脉用药均由药学部门统一稀释调配，给药时需注意滴速。高警讯药品临床应用与管理•6.高警讯药品（高危药品/易混淆药品）专用标识（全院统一）•——对医嘱系统、转抄系统、审核系统、住院药房摆药系统、门急诊药房发药系统中的高危药品执行黄底黑字标识，相似药品执行蓝底黑字标识。•JCI要求：医护人员直观地知道手中处理的药品是否属于高危药品?而不是需要去网络上和表格上去查询。药房发出和储存的每一种A级高危药品需要有相应的专用标记。高危药品标识高危药品单剂量调剂标识易混淆药品标识请在此输入您的标题•易致跌倒药物•警示标识请在此输入您的标题•抢救车药品标识请在此输入您的标题•药品信息模块药品警示标识颜色•1.高危药品：黄色•2.相似药品：蓝色•3.易致跌倒药物：红色高警讯药品临床应用与管理•相似药品•——药学部门统一拍照，信息科建立片剂裸片查询系统平台。•——贴上相似药品专用警示标签标识；•——及时更新目录，并在院内局域网公布。（备置目录）•——IT中心负责建立相似药品医嘱标识模块，医师开具处方和医嘱时，有相应警示。高警讯药品临床应用与管理•7.特别关注放射科、冠脉CT室、介入室•——要点：造影剂等高危药品的储存要规范；造影剂的使用必须有药物医嘱或处方，不得存在不开具药物医嘱的情况下给病人使用药品的现象；造影剂的剂量根据体重个体化给药；现场备置体重测量仪；在检查时不得给病人使用不是来自本院药学部门的药品；不得存在造影剂给不同病人拼用的现象；造影剂多出来后按照退药流程处理；造影剂使用出现不良反应后医护人员及时救治与处理，并按规定流程上报；造影剂使用过程中需要特别关注用药监测的内容。高警讯药品临床应用与管理•8.分级管理•——高危药品涉及的药物品种较多，中国药学会医院药学专业委员会根据其品种分布及其误用造成的危害程度，将高危药品分为A、B、C三级并制定了相应管理措施，各科室应按照各级别管理措施，认真贯彻执行。•高危药品分级管理目录•高危药品•分级管理目录高警讯药品临床应用与管理•8.1.C级高危药品•8.1.1.医生、护士和药师工作站应有明显的警示信息。•8.1.2.医生开具应认真核对患者姓名、病历号、药品名称、剂量及给药途径5项内容，严格按照药品说明书的用法用量执行，避免给药剂量和给药途径的书写错误；字迹应清晰，计算机录入时应认真核对，如有疑问应及时向药房查询或向临床药师咨询，必要时提醒护士注意。•8.1.3.药师在核发时应向患者提供及时准确可靠的用药信息，必要时需粘贴提示标识，保证患者安全用药；治疗班护士核发时应进行专门的用药交代。高警讯药品临床应用与管理•8.2.B级高危药品•——除包括C级高危药品管理措施外，还应采取以下措施：•8.2.1.药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。•8.2.2.药学及护理人员调配和使用时必须注明“高危”，并经双人核对并签字后发药或给药。•8.2.3.严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。高警讯药品临床应用与管理•8.3.A级高危药品•——除包括B级高危药品管理措施外，还应采取以下措施：•8.3.1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期核查备用情况。•8.3.2.病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾注射液和氯化钠注射液以外，其他区域不得存放上述药品。•8.3.3.药房发放粘贴专用警示标识，核发人、领用人须在专用领药单上签字。•8.3.4.临床科室应在药学部门配合支持下根据各自用药特点，制定标准给药浓度、标准给药给药途径和方法及调配操作规范。化疗药物临床应用与管理•1.化疗处方医师资质认定•（1）肿瘤专科医生具备以下条件之一者，可独立开具化疗药物处方（限肿瘤内科、血液科、肿瘤外科）：至少在本科工作一年以上，并具有住院医师以上资格；获得省级以上化疗相关学习班结业证书或学分证书者；参加科室内专科培训并考试合格者。•（2）非肿瘤专科的主治以上医师（除肿瘤内科、肿瘤外科、血液科之外）具备以下条件之一者，可独立开具化疗药物处方：获得省级以上化疗相关学习班结业证书或学分证书者；参加医院内化疗相关培训并考试合格者。化疗药物临床应用与管理•2.化疗方案的制定•（1）医疗组长负责本专业化疗方案的制定。•（2）化疗方案的选择根据NCCN指南。•（3）确定医院可以开展化疗服务的临床科室：肿瘤内科、肿瘤外科、血液科、放疗科、胸外科、呼吸内科、外科、妇科、放射介入、泌尿外科。化疗药物临床应用与管理•3.化疗药品的储存•（1）调剂部门设专柜、专区存放化疗药品。•（2）明显标识（高危药品标识、相似药品标识）。•（3）需冷藏药品置于冷库或药品冷藏箱内。•（4）化疗药品存放区配备化疗溢出包。•（5）化疗药品上架、取用和拆零等，操作者必须戴手套。•4.化疗药品的调配•（1）所有化疗药品都应在静脉用药调配中心集中调配。•（2）化疗药品医嘱必须经过药师的严格审核，发现处方不适宜时，及时向医师核实、修正。化疗药物临床应用与管理•4.化疗药品的调配•（3）化疗药品自备针剂禁止在本院使用。•（4）化疗药品输液必须在生物安全柜内配置，不得在开放环境下配置。用过的器具及用剩后要丢弃的化疗药品，应集中放在黄色塑料袋中，由工人送到专门的地方处理。•（5）配置好的化疗药品用专用袋包装好，袋子上标有特殊标记，用配备化疗溢出包的专用车由物流人员送到相应楼层。•（6）所有配置和使用人员都应接受安全防护措施的培训。•（7）孕妇应避免处理化疗药品。化疗药物临床应用与管理•5.化疗药品的给药与监测•（1）病房护士应按照静脉通路选择给药通路。化疗药品若以电子泵给药，则严格按照电子泵给药规程进行。•（2）发生静脉炎以及局部组织受损，病房应采取相应措施处理。•（3）用过的器具及用剩后要丢弃的化疗药品，应集中放在指定的黄色塑料袋（双层）中，由工人送到专门的地方处理。•（4）临床医务人员给药过程中和给药后注意药品不良反应的监测。化疗药物临床应用与管理•6.标配药品溢出应急处理包•——是指化疗药品储存、调配部门、药品运送车及使用化疗药品的护理单元配备装置。•处理包内物件包括：一件隔离衣、一双鞋套、两双乳胶手套、一个普通口罩和N95口罩、一个眼罩、呼吸面罩、三块毛巾、两个医疗垃圾袋、隔离带、清洁剂、小铲子和锐器盒、警示标签。化疗药物临床应用与管理•7.化疗药品发生溢出时处置措施•（1）需要正确评估溢出物量、性质、暴露在环境中的人员，一旦有人员受到污染，受污染人员必须撤出溢出区域，脱去受污染的衣物，放入垃圾袋内密封，注意避免对周围人员、环境造成二次污染。•（2）如果皮肤受污染，可用自来水至少冲洗5分钟，用洗手液和自来水清洁污染部位3遍。•（3）如果眼睛受污染，可用自来水连续冲洗至少15分钟，并寻求眼科治疗。•（4）必要时受污染人员应到急诊室就诊。化疗药物临床应用与管理•7.1.化疗药品小量溢出（≤5ml）时的处置措施•（1）打开应急处理包，沿受污染区域放置警示隔离带。•（2）穿好一次性隔离服，戴2副乳胶手套。•（3）用毛巾覆盖于溢出物上，用小铲子将碎玻璃放入锐器盒中，将毛巾及其他受污染的物料放入第一个医用垃圾袋中。•（4）用清洁剂至少清洁溢出区3次，然后进行常规清洗。•（5）将所有用于清洗的物品放入第一个医用垃圾袋中，并