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复旦大学复旦大学JCI医院评审口腔科陈瞰复旦大学一、前言JCI(JointCommissionInternational)是1994年成立的美国联合认证委员会的国际部门，是对美国以外的医疗机构进行认证的国际机构。JCI认证是美国医疗机构评审联合委员会国际部（TheJointCommission）专门为协助世界各国最优秀的医院融入国际质量评审和保险系统而设计的认证体系，是国际上最广为推崇的医院质量标准。复旦大学JCI的标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。目前JCI已经给世界50多个国家的400多家公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)的78个医疗机构通过了国际JCI认证。为什么要进行JCI认证？复旦大学JCI评核认可的宗旨，是站在病人利益的立场上，对医院和医务人员提出管理标准，其范围包括：病人护理、病人的评估、感染管理及控制、病人及其家属的权利和教育、设施管理与环境安全、护理人员的资格和教育、品质改进、医院决策及领导、信息管理。简单来说，JCI的标准是要确保“对”的人在“对”的时间做“对”的事。故除了硬件和软件配备外，更需要医院各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人最好和最安全的护理和照顾。JCI的宗旨是什么？复旦大学1.以国际公认的标准作为认证的基础。2.标准的基本理念是基于促进医疗质量与病人安全的持续改进的原则。3.充分考虑标准体系与认证考核适应所在国家的法律、宗教、文化，以及行业等相关要求。4.现场检查组人员多少和日程安排因医疗机构的规模和服务类型的不同而有所不同。5.认证强调真实、可靠和客观JCI评审和论证项目的特点复旦大学认证的核心是医疗质量与医疗安全，已形成了促进医疗质量与病人安全持续改进的氛围，在全院范围内，绝不放过任何细小的、可能影响病人和员工安全的隐患。医院强调全员参与医疗质量与安全管理，在医院质量改进委员会体系中，医院管理者、医生、医技和护理人员各尽其责，群策群力，使医院管理质量得到持续性改进。JCI认证的核心是什么？复旦大学例如：以往门诊、病房护士配液体存在安全隐患，医院就成立输液配置中心；过去一个住院病人的多种口服药混在一起发，现在配药中心把每一种都装入一个小袋子，方便医生随时调整用药；为使病人在医院内得到同质服务，医院严格规定医生的权限，明确什么样的外科医生只能做一类手术，若要做二类手术，必须经过考核达到相应的标准。所以，在医院，病人找同一级的任何一位医生看病，都能得到同样水平和质量的服务。JCI认证的核心是什么？复旦大学除医疗质量外，保证患者人身安全也是JCI标准的重要内容。医院要制定多项应急预案，包括火灾预案、停水预案、停电预案、电梯故障预案、通讯故障预案、医用气体故障预案、台风预案、锅炉突发事件预案、炸弹及可疑物预案、危害公共秩序预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案等，同时对医务人员掌握各种预案的技能展开培训，甚至对消防墙上的洞都要进行修补，所有防火门全面整改，消除隐患。JCI认证的核心是什么？复旦大学评审过程被设计成为在医疗机构内创建一个安全和质量文化，并为持续改进医疗流程和效果而努力奋斗。因此，使医疗机构能够：1.增强公众对该机构在关心患者安全和医疗质量方面的信任度。2.提供安全高效的工作环境改善员工满意度。3.利用医疗质量数据与支付方进行谈判。4.倾听患者和家属的声音、尊重他们的权益、把他们当做合作伙伴参与到医疗过程中来。5.营造一个开放的文化，可以从不良事件和安全问题及时报告中学习改进。6.建立合作型领导层，在各个层面上对质量和患者安全问题设定工作重点及持续监督。JCI认证对医院有什么益处？复旦大学1.获得JCI认证表明医院提供的医疗服务治疗已经达到世界公认的水平。2.获得JCI认证表明医院对医疗质量和病人安全的不断改进有一个庄严地承诺。3.JCI是医院安全与规范化管理的标志，也是商业保险公司医疗保险费赔付的基本条件。医院进行JCI认证对患者有什么益处？复旦大学JCI考察小组分别由医生、护士、行政官各1名组成，采取轮换制。他们都是各自领域的专家，并有国际工作经验。每个认证官负责检查所负责的标准是否符合要求，并进行评分。如何进行JCI认证？认证所需时间并不固定，大约3～5天，一般包含以下几个步骤：复旦大学1.文件回顾（往往在每天早上进行）回顾医院的相关政策、会议记录等，有8个文件必须在认证官到来之前完成书面翻译。如何进行JCI认证？复旦大学2.约见领导层反馈每天的认证考察知识，讨论需要改进和环节。如何进行JCI认证？复旦大学3.参观医疗护理单元一般在考察医院设施、环境之后，认证官会与医疗护理人员一起回顾住院病历，一般要回顾8～10个；如何进行JCI认证？复旦大学随机约见低层员工，在有些科室还要与病人交谈以了解医疗服务质量；如何进行JCI认证？复旦大学在医院的职能部门检查时，主要检查医院的感染控制、质量改进及病人安全等等；如何进行JCI认证？复旦大学巡回检查环境及医院设施，其中包括厨房、设备部等。如何进行JCI认证？复旦大学巡回检查环境及医院设施，其中包括厨房、设备部等。如何进行JCI认证？复旦大学甚至是医疗废物垃圾存放点都是巡回检查地点。如何进行JCI认证？4.其他评估活动复旦大学以上这些认证程序，有利于认证官熟悉医院运作的架构；约见领导有利于了解医院的总体战略规划；在认证中还会约见医院的医生、护师以及各部门的主任等，与他们讨论如何保证病人的权利和安全。如何进行JCI认证？复旦大学在考察期间，对门诊、手术室、产科、麻醉科、急诊、影像科、住院部、病理和临床检验、康复服务等部门都要进行考察，但考察的类型及次数各不相同。对职能部门的检查中，主要考核员工资格与教育、医院感染控制、质量改进与病人安全等内容。如何进行JCI认证？复旦大学考察小组并不能决定医院能否通过认证，而是将考察结果做一个初步报告，呈报JCI原则与标准委员会，由该委员会的16位专家决定医院能否通过认证。如何进行JCI认证？复旦大学JCI认证是十分讲求细节的。比如，医院里不准抽烟。一般来说，很多医院会有护士有礼貌地劝病人不要在病区抽烟。但如果按照JCI的要求，仅仅这样做还是不够的。因为病人有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医护人员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头，并对病人进行健康教育。如何进行JCI认证？复旦大学再如洗手，员工应真正掌握正确的洗手方法。现在医院里洗手池都用一次性的擦手纸；而发药车上也配备了洗手设备，每发一次药都要洗一次手；在住院病房，也不共用肥皂而采用快速洗手液，以避免交叉感染。如何进行JCI认证？复旦大学JCI又十分讲究“各司其职”。比如有一次，检察官发现病区内有护士在搞卫生，就很恼火，因为她认为这是护工做的事情，护士去做，就没有了效率。根据规定，通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，因为3年之后，医院还要重新申请，经过认证官重新检查合格后，才能保住JCI医院的称号。这是因为即使在美国，通过认证的医院也有50%的医院出现质量滑坡的现象。如何进行JCI认证？复旦大学1以患者为中心的标准2医疗机构管理的标准JCI医院论证分哪两个部分？复旦大学一、正确识别患者二、增进有效沟通三、改善提高高警示用药的安全性四、确保正确的手术部位、操作和正确的患者五、降低医疗相关感染的风险六、降低患者因跌倒受到伤害的风险国际患者六大安全目标是什么？复旦大学(一)进行患者身份核对的重点环节：1.提供治疗前。2.治疗操作中。3.在任何诊断步骤前。4.识别无身份证明的昏迷患者。（二）JCI要求：使用两种标识及患者姓名、出生日期进行患者身份识别。但不包括患者病房号或地点。一、正确识别患者复旦大学(一)医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的效果。1.沟通内容包括：口头医嘱、电话医嘱、检查结果；2.沟通对象包括接收者、医嘱/结果传达者；3.沟通形式要求：接收者记录并回读完整，并经医嘱/结果传达者确认无误。二、增进有效沟通复旦大学(二)医院制定并实施相应的流程，以报告诊断检查的危急值结果。1.医院明确各类诊断性检查的危急值；2.明确指定诊断性检查危急值报告的报告者及接收者。二、增进有效沟通复旦大学(三)医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。1.患者交接的重点环节：a.医务人员之间，如不同医生之间、医生与其他医务人员之间，或两位医务人员之间的轮班交接；b.医院内不同科室/部门之间，如患者从ICU转至病房，或从急诊科转至手术室等；c.从住院部科室前往其他治疗科室，如从病房到放射科。2.患者交接过程沟通要求：a.患者交接过程中，医务人员之间进行标准化的重要内容沟通；b.使用标准化表格、工具和方法，实现持续、完整的患者交接过程；c.患者交接过程中的数据需有追踪，且追踪结果被用于患者安全交接沟通质量的持续改进。二、增进有效沟通复旦大学(一)高警示药品的概念：美国医疗安全协会将少数特定的、若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高警示药品”。1.高浓度电解质溶液，例如氯化钾浓度高于或等于2mEq/ml、氯化钠浓度高于0.9%、硫酸镁浓度高于或等于50%等；2.出现错误和不良事件频率较高的药品，例如胰岛素、肝素或化学药物；3.名称、包装和标签或临床使用相似和/或发音相似的药品，例如阿普唑仑（Xanax）和甲胺呋硫（Zantac）等；三、改善提高高警示用药的安全性复旦大学(二)混淆药品名称是全世界用药差错的常见原因之一。易致混淆的原因：1.对药品名称认识不够全面；2.新上市的产品；3.包装和标签类似；4.临床使用类似；5.药效、剂型和用药频率类似；6.传达口头医嘱时，处方字迹模糊或存在误解。三、改善提高高警示用药的安全性复旦大学(三)如何改善高警示药品的安全性：1.医院制定高警示药品管理流程；2.药房统一管理高浓度电解质药物，病房不得留存；3.医院列出药品清单，其中应包括看似、听似等易致混淆的药品；4.明确标签标识，严格管理储存。三、改善提高高警示用药的安全性复旦大学(一)导致上述错误存在的原因包括：1.手术小组（医生、护士、麻醉师等）成员之间沟通不佳或不充分；2.在标记手术部位时患者未充分参与；3.核实手术部位的程序不完善；4.患者评估不充分；5.患者医疗记录审查不足等；6.缩写词语使用和字迹潦草相关问题四、确保正确的手术部位、操作和患者复旦大学(二)确保手术患者正确、部位正确、方法正确的方法1.医院应制定并实施明确而清晰的流程，以确保正确的手术部位、操作和患者；2.在术前阶段，为拟接受手术的患者、手术步骤、手术部位以及相关病历资料、设备器材进行核查，以保证无误；3.要求手术者在患者参与下，明确标记手术部位；4.在开始手术前，所有参与手术人员进行一次“术前暂停”（time-out）,对手术再次进行核查。四、确保正确的手术部位、操作和患者复旦大学常见的医疗机构中感染包括导管相关性尿路感染、血流感染、肺炎（通常与机械通风有关）和手术伤口感染。有效的措施：1.医院应采取和实施当前发布的循证手部卫生指南；2.手部卫生指南应张贴在适当的位置；3.员工应接受正确洗手和手部消毒程序的教育；4.肥皂、消毒剂、毛巾或其他干燥剂应放在指定位置。五、降低医疗相关感染的风险复旦大学（一）医院应制定并实施流程，以降低患者由于跌倒受到伤害的风险。（二）首次全面评估患者跌倒/坠床风险。许多患者在住院期间需要重新评估和干预。（三）规范标识、采取措施，降低跌倒/坠床风险。（四）医院有责任判断特殊位置（理疗科）、情境（患者乘坐救护车来院就诊，将患者从轮椅或推车上转移，或者使用患者抬举设备转移患者）以及可能属于跌倒高危人群的患者类型（例如有步态或平衡障碍、视觉损伤、精神状态改变、用药、醉酒等的患者）。六、降低患者由于跌倒受到伤害的风险复旦大学医疗的可及性与连续性（AccesstoCareandContinuitytocare,ACC）患者及家属的权利（PatientandFamilyRights,PFR）患者及家属的教