三级医院护理标准

安徽省三级医院护理标准评审项目分值内容要求操作方法一、护理管理20分1.医院有健全的护理管理组织体系，责任明确14分（１）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。7①实行护理三级、垂直管理，充分发挥护理管理系统作用。②实行护理部主任负责制，护理部主任参与医院的决策。护理部编制不少于4人。护理部能切实行使以下职权：a.负责全院护理质量管理。b.负责全院护理人员培训，院内调配、定岗，考核、奖惩。c.对护士的调入、调出、晋升提级，由护理部会同人事部门协商后报院部或根据授权决定。③内科、外科、门急诊、妇产科、儿科、手术室设科护士长（其中，妇产科、儿科床位数应≥100张，手术室设置超过2个），有明确的职责。④职称、学历要求：护理部主任、副主任及科护士长应具备副主任护师以上职称，护理专业大专以上学历；护士长应具备护师以①抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。护理部少一人扣1分。②抽查医院护理相关会议决策记录。护理部职能一项缺位扣1分。③查护士长聘任程序、条件。一人不合要求扣0.5分。④职称、学历：一人达不到要求扣0.2分。上职称，护理专业大专以上学历。（２）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。2①护理部有中长期（3年以上）发展规划，年度工作计划和总结。②护理管理目标明确，措施具体，落实到位，目标达标率≥90%。①抽查资料。计划、总结少一项扣1分。②目标责任不明确、未进行目标管理、措施不落实酌情扣0.5~1分。③达标率90%不得分。（３）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度并组织落实。2①有结合医院实际制定的护理工作制度并成文，有检查、有记录、有评价、有改进。必备的护理工作制度：各科室护理工作制度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和上报制度、压疮上报管理制度、护理安全管理制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书写制度、健康教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理人员分级培训制度、新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等。②护理人员知晓并落实相关护理工作制度。①护理工作制度未成文扣1分；少一项扣0.5分；一项制度未落实扣0.5分。②现场考核、抽查其中2~3项制度执行的实际情况。一人一项执行不到位扣0.5分。评审项目分值内容要求操作方法（４）设置院长领导下的护理质量管理、护理教育科研委员会，建立健全相应的监督与协调机制。3①各委员会充分行使职能，有活动记录。②有健全的护理质量控制组织网络，职责明确。③护理部明确专人分管护理质量。①少一个委员会扣1分；②抽查护理质量管理委员会人员名单、三级质控组织网络及职责和定期工作记录。无活动记录扣0.5分；一人职责不明扣0.5分。2.建立健全护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程6分（１）制定护士岗位职责和工作标准，并保证实施。3①汇编成册。②护士知晓并落实到位。①抽查相关资料。不成册扣1分；不健全、实施不到位酌情扣0.5~1分。②现场检查2个科室落实情况。一处落实不到位扣0.5分。③分别询问护士及护士长。一人回答不全扣0.2分。（２）制定各科疾病护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3①汇编成册。②护士知晓并落实到位。二、护理教学、科研5分1.能承担高等医学院校护理①制定并实施教学、科研管理制度、进修护士管理制度、护理实①制度不健全、不落实一处扣0.5专业的临床教学任务。3习生管理制度。护理部明确专人分管临床教学与科研。②针对不同的教学对象制定教学计划并落实。③有课题立项和新技术备案资料等。分。②未承担高等护理临床教学扣2分。未承担本科生临床教学扣1分。2.具备对下级医院提供进修、培训、接受参观并作技术指导。3.每年开展护理科研或护理新技术、新项目1~2项。1未开展护理科研扣1分。4.每年在CN期刊发表论文不少于20篇。1少一篇扣0.1分。评审项目分值内容要求操作方法三、护理人力资源1.对护士的管理有明确的规20分①依法执业，持证上岗。②稳定护士队伍，逐年压缩合同制护士比例。到2007年，合同制①随机抽查10名护理人员的相关证件。一人不符合要求扣0.5定。护理人员结构合理。2护士占全院护士总数不超过10%；到2010年不超过5%。在编护士、合同制护士同等待遇。分。②查稳定护士队伍的措施及其落实情况，合同制护士比例未下降酌情扣0.5―1分,到2007年超过10%扣全分。③未做到同等待遇酌情扣0.5-1分。2.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。5①根据各护士岗位职责和技术能力要求制定其资质条件、聘用及选拔的程序。②培养临床专科护士，至2007年底，专科护士比例不少于2%.到2010年不低于5%.③全院大专以上学历护士占护士总数50%.④重点专科及重症监护病房护士长应具有副主任护师以上技术职称、护理专业大专以上学历。⑤特殊科室（ICU、CCU、急诊科、手术室、血透室等）护理人员有相关培训或工作经历，大专以上学历者≥60%。⑥临床教学人员必须具有护理大专以上学历，护师以上职称。①查资料。未汇编成册扣1分。②抽查各类护士岗位资质、培训情况。一人不合格扣0.2分。③未开展培养专科护士工作扣2分。④大专学历以上护士不达标，少1%扣0.2分。3.对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，7①病房护士与床位比至少达到0.4：１.②对各护理单元护士人力的配置，逐步实施省《五年规划》提出的以实际护理工作需要为基础的护士配置标准要求。③重症监护室护士与床位比达到2.5－３：１，④医院护士总数至少达到卫生技术人员的５０％.查医院人事部门及临床科室护士人力配置情况。第①③④项一项指标不达标扣全分，第②项1个科室不达要求扣0.5分。4.有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。1①有切实可行的实施方案。②有护理应急队伍。①无方案扣1分。②方案落实不到位、不及时扣0.5分。评审项目分值内容要求操作方法5.有各级各类护士的在职培训计划。5①护理部有专人分管护士的在职培训，有计划、有目标、有措施、有评价。①无专人分管扣0.5分。②查第②~③项资料。缺一项计划②有新护士岗前培训计划，岗前培训率100%。③有护士毕业后（5年内）规范化培训计划和继续教育计划。规范化培训率每年≥95%，继续教育合格率每年≥95%，护士长以上管理人员外出学习（省及省级以上的培训）每年不低于20%。④“三基”考核人人达标，设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年不少于2次，技术操作考核每人每年不少于2次（含心肺复苏）。护理技术操作合格率≥95%。（理论考试≥85分、技术操作≥90分为合格）⑤建立健全护士业务技术档案。内容包括：执业注册、培训学习、论文发表、理论考试、技能考核等。扣1分。③抽查培训记录。一项不达标扣0.5分。④抽查10份护士业务技术档案。未建立扣1分，一人材料不全扣0.2分。⑤现场抽考5名护士技术操作，1人不达标扣0.5分。⑥无护理示教室扣1分。四、护理质量与持续改进方案10分1.建立并实施基础护理质量评价标准。2有评价标准并付诸实施。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次、护士长每周考评一次。无标准扣2分；缺1次考评记录扣0.5分。2.建立并实施专科护理质量标准。2①制订各专科（临床二级学科）及常见疾病（每专科≥3种疾病）的护理质量标准。无标准扣2分；缺1次考评扣0.5分。②检查并落实专科护理质量标准。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次、护士长每周考评一次。3.建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。2①护理部、各大科、各护理单元每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改进措施。②护理查房：护理部每季度一次，科护士长、护士长每年10次；护士长夜查房每日一次。①抽查护理质量考评资料，缺乏动态管理酌情扣0.5—1分。②护理查房少一次扣0.5分。评审项目分值内容要求操作方法4.按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。2①执行卫生行政部门有关护理文件书写规定。护理文件包括：体温单、医嘱单（护理内容）、医嘱执行单、住院患者护理记录（围手术期护理记录）、危重患者护理记录、手术护理记录等。①抽查10份现病历，其中2份危重病人护理记录；2份手术病人护理记录；5份一般病人护理记录。书写一处不合格扣0.1分。②有培训记录。③各类文书评分须达到各设定分值的85%；护理文书评分值总和≥85%。④护理文书质量评定标准按《安徽省病历书写规范》执行。②抽查培训记录。未开展培训扣1分。５.有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。2①制定重点护理环节的管理要求。重点护理环节包括：出入院、转出转入、围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等。②制订意外及紧急事件（如气管插管意外拔管、自杀、灾害等事故）的处理预案。③护士能识别护理工作中的重点环节、意外与紧急事件，掌握意外及紧急事件的处理程序与原则。包括：报告、抢救、保护、记录等。①抽查资料。无预案、无重点护理环节管理要求扣1分。②现场考核护士。一人不合要求扣0.5分。五、临床护理与服务30分1．.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各18分项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。（1）临床护理工作体现人性化服务，充分保护患者知情同意权与隐私权。3①制订并落实护理人员语言行为规范。②建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。③执行保护性医疗制度。④为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境，⑤护患纠纷投诉年发生次数≤5次，查处率100%。①抽查相关资料。无规范扣1分。②、③、④现场抽查。一项工作不落实，扣0.5分。③多1次扣1分，未及时查处一例扣1分。评审项目分值内容要求操作方法（２）基础护理与分级护理的措施到位。4①执行卫生厅分级护理的质量标准。②基础护理应做到：①随机提问4名护士。一人回答不全扣0.5分。a.床单位整洁、舒适。b.病人卧位适当，符合病情和诊治要求。c.配备病员服，并定期更换。d.病人卫生：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。e.分级护理、饮食标记明确，做到“三统一”（医嘱单、护理单、床头卡），病员一览表上设分级护理标志。f.无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）g.各种护理盘准备齐全，护理车、治疗车适合病房需要，无噪音。③基础护理合格率≥90%。②现场抽查4个病区10位病人的基础护理落实情况。一人不合要求扣0.5分。发生1例护理并发症扣2分。③低于90%扣2分。（３）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。2①护士对住院患者的用药、治疗应做到准确、及时、无误。②严格执行三查七对制度和操作规程，严密观察用药、治疗过程及用后的反应，掌握不良反应及意外情况的处理措施。现场抽查2个病区病人的用药、治疗落实情况。发现一人不合要求扣0.5分。（４）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。2①建立并落实术前访视、术后支持服务的制度和程序。手术室护士做到对大手术病人的术前访视、对所有术后病人与病房护士交接达100%，并准确及时记录。②设置麻醉复苏室，专人护理。①无制度或程序不得分。②抽查5名病人，了解手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣0.5分。③病房围术期护理措施落实到位。a.术前准备及时充分。b.术后病人交接完备，观察严密，记录准确、及时。（５）提供适宜的康复和健康指导。2①能针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。②骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制订并实施康复指导计划。③充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健康教育。①随机抽查5名病人健康教育知识的掌握情况。一人不合要求扣0.5分。②查5个病区康复指导计划。无