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晕厥的诊断与治疗一、晕厥的定义一、晕厥的定义•一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(transientlossofconsciousness，T-LOC)，•特点：发生迅速、一过性（秒）、自限且完全恢复•容易与晕厥误诊的临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥（TIA）、代谢性疾病（低血糖、过度换气综合征）等概念区分1、眩晕：常伴以客观的平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾跌；病人感到周围景物向一定方向转动或自身的天旋地转；与晕厥的主要区别就是有无意识丧障碍。2、昏迷：是严重的意识障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损所引起；与晕厥的鉴别要点：意识丧失时间较长，不易迅速逆转。3、休克：多种刺激因素引起全身急性血液循环障碍，使组织或器官微循环灌注不足而导致发生功能及结构障碍的病理过程。一旦发生，持续时间长，后果严重；而晕厥持续时间较短，多能自行恢复意识。4、心脏骤停：心脏射血功能的突然终止；发生之前没有任何前兆，10秒左右可出现意识丧失；典型表现：叹息样呼吸、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、大小便失禁等。二、晕厥的分类及诊断二、(一)晕厥的分类1.神经介导的反射性晕厥•血管迷走性晕厥•情境性晕厥•颈动脉窦性晕厥•不典型晕厥2.体位性低血压及直立不耐受综合征3.心源性晕厥:•心律失常性晕厥•器质性心血管疾病性晕厥(二)晕厥的病因诊断：神经介导的反射性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。机制：各种刺激通过迷走神经介导反射，导致外周血管扩张、静脉回流减少、心率减慢导致血压降低、脑部缺氧表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。(二)晕厥的病因诊断：体位性低血压及直立不耐受综合征刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.1发生在起立动作后2晕厥时记录到血压降低3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足(三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常(三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥常见心电表现刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.清醒状态下持续性窦性心动过缓40次／min反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。(三)晕厥的病因诊断：器质性心脏病或心肺疾病刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压三、辅助检查可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下（一）直立位评价（卧立位试验）三、辅助检查（二）直立位评价（直立倾斜试验）诊断反射性晕厥的重要检查分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。三、辅助检查（三）心电监测院内心电监测、Hoher植入性心电记录器(ILR)远程心电监测。三、辅助检查（四）心脏电生理检查电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。四、辅助检查（五）心脏超声在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。四、辅助检查（六）运动试验适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准：•(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压•(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。四、辅助检查（七）精神心理评价适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。四、辅助检查（八）颈动脉窦按摩大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。四、辅助检查（九）神经评估可疑为癫痫的患者考虑晕厥为ANF所致CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。注意“锁骨下窃血”综合症五、治疗原则延长生命，防止躯体损伤，预防复发病因和机制评估决定最终治疗方案。针对病因隐形特异治疗和预防。病因不明，根据危险分层进行合适的治疗五、治疗1．预防策略：其目的：减少晕厥事件发生的频率及减少外伤。治疗原则：以宣传教育为主，鼓励患者增加水钠摄入（每天至少2L液体和7g盐），尽量避免触发因素，出现前驱症状时，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外伤（与骨骼肌泵作用增加静脉回流有关）（一）反射性晕厥五、治疗2．治疗方法：(1)物理治疗[物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发。（一）反射性晕厥四、治疗2．治疗方法：(2)药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括β受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。β受体阻滞剂治疗机制：阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。（一）反射性晕厥四、治疗对于心律失常性晕厥必须采取及时有效的治疗,因为多数患者具有发生心源性猝死(SCD)的潜在危险性。而致命性心律失常的治疗措施包括药物和器械装置治疗。最常用的抗心律失常药物有β受体阻滞剂(美托洛尔)、钠通道阻断剂的Ⅰ类抗心律失常药、Ⅲ类药物(胺碘酮)埋藏式心脏复律除颤器(ICD)可用于各种快速型心律失常(如心房颤动和心室颤动)。心导管射频消融可用于治疗阵发性室上性心动过速、预激综合征及心房颤动的治疗,临床疗效肯定永久性起搏器治疗（二）心律失常性晕厥的治疗四、治疗药物所致的自主神经功能障碍可能是体位性低血压最常见的原因。治疗原则是避免不良反应;辅助治疗原则是采用单一或复合治疗,适当考虑个体患者的基础条件。(1)保持正常的食盐和液体的摄入量(2～2.5L/d)(2)抬高床头位置,以免睡眠时头位下沉;(3)采用腹带或穿长袜及紧身衣服,从而避免重力所致的血管容量降低;(4)在医生指导下进行腿交叉、握力或下蹲活动锻炼;(5)采用药物增加周围血管阻抗(如甲氧福林5～15mg,tid)。（三）体位性低血压的治疗五、总结不明原因晕厥排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好长期随诊