晕厥的诊治

晕厥的诊治浙江大学医学院附属第一医院《中华危重症医学杂志（电子版）》陆远强定义晕厥（Syncope）：•是由于脑供血不足引起的短暂的、自限性的意识丧失症状•晕厥本身一般无生命危险，但其病因众多，有的可反复发作病因血管舒缩功能障碍（约占90％），为反射性晕厥，常见的有以下几种类型：•单纯性晕厥（血管迷走神经性晕厥）•直立性低血压•颈动脉窦过敏•咳嗽性晕厥•排尿性晕厥•吞咽性晕厥病因心源性（病情最为严重）：•心律失常：常见有完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征、室性心动过速、室扑、室颤等•心脏搏出功能障碍：急性心脏压塞、急性心肌梗死与心绞痛、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉重度狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、先天性心脏病等•阿斯综合征（心源性脑缺血综合征）突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状病因脑源性：•各种病变导致脑部血循环障碍或脑神经组织病变而引起的晕厥•临床上常见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、高血压、偏头痛、多发性大动脉炎、慢性铅毒性脑病等病因血液成分异常•常见于低血糖、一氧化碳中毒、过度换气综合征（癔症）、重度贫血、高原晕厥等原因不明性晕厥机制影响脑血流量的因素：•心排血量•脑组织灌注压•脑血管床阻力脑血管的自我调节功能保证脑血流量不依赖系统血压，维持在一个狭窄的范围内晕厥发生最常见的机制是大脑一时性广泛性供血不足晕厥中的意识丧失是由于与意识有关的脑组织血流量降低或脑组织氧利用率下降•通常认为，全脑血流减少到正常的40％时，即可出现意识丧失，这反映心排血量已减少一半或一半以上，直立动脉压下降到40～50mmHg以下临床特征晕厥的临床特征是发作性、短暂意识丧失晕厥发作一般具有以下过程：•发作前：多数病人感头晕、视物模糊、耳鸣或听力减退、全身无力、面色苍白、恶心、出汗、腹部不适等症状，可持续数秒至数10秒•发作时：多数病人感眼前发黑，有短暂意识丧失（多在5秒内），同时全身肌肉松弛，跌倒在地；发作时伴血压下降，少数意识丧失持续时间超过15秒者，可出现抽搐、呼吸暂停、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁等•发作后：多数患者数秒即恢复意识，可伴有面色苍白、恶心、头晕和全身无力等，经休息可缓解，不留任何阳性体征诊断要点首先判断是否晕厥，需与以下情况相鉴别：•痫性发作：也可表现为一过性意识丧失，是一种由于多种原因引起的大脑神经元异常放电所致的神经功能异常，痫性发作有多种表现形式，其中强直-阵挛发作和失张力发作均有意识丧失和倒地发作，要特别注意鉴别•癔病发作：不是真正的意识丧失，发作时也无血压、心率的变化和面色苍白、出汗等症状，即便跌倒也多无外伤，症状可由于暗示加重或减轻•发作性睡病（猝倒发作）：患者常有不可抑制的睡眠，发作后可以唤醒诊断要点病史•性别和年龄年轻女性：多见于血管迷走神经性晕厥、基底动脉型偏头痛引起的晕厥男性：特别是中年男性应考虑排尿性晕厥、咳嗽性晕厥老年患者：应特别注意心、脑血管疾病引起的晕厥•发作的诱发因素•发作的频率、持续时间•发作的伴随症状•发作后的症状•既往病史：如高血压、糖尿病、心脏疾病、癫痫等•有无特殊药物服用史：如降压药物、洋地黄、降糖药物等诊断要点以下资料有助于诊断：•发病前有疼痛、恐惧、饥饿、疲劳、场所拥挤闷热、长久站立等诱因，多考虑血管迷走神经性晕厥•男性病人早晨或午睡后起床排尿时或排尿后发病，多考虑排尿性晕厥•有常年吸烟、慢性支气管炎及剧烈咳嗽患者，多考虑咳嗽性晕厥•有咽、喉、食管、纵隔疾病患者，特别是在使用刺激性食物后发病者，应考虑吞咽性晕厥•病人起床或久蹲站起时发生晕厥，应考虑直立性低血压性晕厥•突然转头时发生晕厥，应考虑有无颈动脉窦过敏•有心脏病史或有心慌、气短主诉者，应注意有无心源性晕厥•有阳性家族史，晕厥于头痛后出现者，应考虑基底动脉型偏头痛•有脑动脉硬化、蛛网膜下腔出血病史者，应考虑脑源性晕厥•有服用血管扩张药、抗高血压药、抗肿瘤药、抗精神病药、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗抑郁药、催眠药、降糖药等药物史者，注意是否为药源性晕厥•有耳聋病史，心电图提示Q-T间期延长突然晕厥导致死亡者，应考虑聋-心综合征（遗传病）诊断要点体格检查•心血管系统检查为重点，同时注意神经系统有无阳性体征•以下几点应特别注意：卧-立位血压测定：患者平卧2～5分钟后测定血压，后请其立即站起，并测定其立位血压，重复测定1～2次；以直立时收缩压下降20mmHg以上，舒张压下降10mmHg以上为异常，病人同时出现晕厥或晕厥前期症状，即可诊断为直立性低血压血压升高，应考虑高血压脑病或脑源性晕厥两侧血压不等、一侧血压消失或动脉搏动消失，应注意有无多发性大动脉炎（无脉症）出现心律失常或心脏杂音，应注意心源性晕厥的可能神经系统检查有阳性所见，应考虑脑源性晕厥急救措施治疗原发病与晕厥的诱因：•出现先兆症状，要立即将其就地放平，抬高双脚过胸，解开领扣•避免精神刺激、疲劳、长时间的站立等急救措施直立性低血压晕厥：•避免诱因，拟交感神经药物，提高血容量及动脉压心源性晕厥的治疗：•针对病因进行治疗，如抗心律失常、人工心脏起搏器植入、手术治疗等脑源性晕厥的治疗：•治疗原发病急救措施血管迷走神经性晕厥：•反复发作者，可使用β受体阻滞剂预防•必要时，可行人工心脏起搏器治疗·颈动脉窦性晕厥：•应告知病人不要穿衣领过紧的衣服，防止按压颈部、触摸颈动脉窦，不要转头过猛•可选用阿托品、麻黄素等治疗急救措施排尿性晕厥：•重在预防，告诉病人不要憋尿时间过长，有反复发作史的病人最好采取坐姿排尿，排尿后最好休息片刻后再站立，有利于避免发生晕厥咳嗽性晕厥：•力劝病人戒烟，积极治疗呼吸系统疾病，避免剧烈咳嗽吞咽性晕厥：•对引起吞咽性晕厥的病因进行干预治疗，必要时可使用抗胆碱能药物治疗疼痛性晕厥：•采取缓解疼痛的措施，能有效地预防疼痛性晕厥的发生谢谢！