三级妇产科医院评审标准

1/54三级妇产科医院评审标准（征求意见稿2010.8.16）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具有妇产科医院特点的内容。本标准共7章66节。2/54第一章至第六章共61节标准，其中核心标准28条，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审之用。第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。3/54目录第一章坚持医院公益性.................................7一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.............................7二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制........7三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.............................................8四、应急管理......................................9五、临床医学教育与继续医学教育....................9六、科研及其成果.................................10第二章改进医院服务管理..............................10一、开展预约诊疗服务.............................10二、优化门诊流程，落实便民措施...................11三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者...11四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平...12五、完善基本医疗保障服务管理.....................12六、维护患者的合法权益...........................13七、加强投诉管理.................................13八、就诊环境管理..................................14第三章患者安全目标..................................144/54一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份.........14二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱..............................15三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误....................................15四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求............................................16五、规范特殊药物的管理，提高用药安全.............16六、建立临床“危急值”报告制度...................16七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......16八、防范与减少患者压疮发生.......................17九、主动报告医疗安全（不良）事件.................17十、鼓励患者参与医疗安全.........................17第四章医疗质量管理与持续改进........................17一、医疗质量管理组织.............................17二、医疗质量管理与持续改进.......................18三、医疗技术管理.................................19四、临床路径、单病种管理与持续改进...............20五、产前诊断质量管理及持续改进...................21六、分娩质量管理及持续改进.......................22七、新生儿重症监护室质量管理及持续改进...........23八、住院诊疗管理与持续改进.......................245/54九、手术治疗管理与持续改进.......................24十、麻醉治疗管理与持续改进.......................26十一、重症医学管理与持续改进.....................26十二、传染病管理与持续改进.......................27十三、中医管理与持续改进.........................28十四、药事和药物使用管理与持续改进...............29十五、临床检验质量管理与持续改进.................30十六、医学影像质量管理与持续改进.................31十七、输血质量管理与持续改进.....................31十八、医院感染管理与持续改进.....................32十九、介入诊疗质量管理与持续改进.................33二十、临床营养质量管理与持续改进.................34二十一、其他特殊诊疗质量管理与持续改进............35二十二、病历（案）质量管理与持续改进..............36第五章护理管理与质量持续改进........................37一、整体护理与护理管理组织.......................37二、护理人力资源管理.............................37三、临床护理质量管理与改进.......................38四、护理安全管理.................................39五、特殊护理单元质量管理与监测...................39第六章医院管理......................................40一、依法执业.....................................406/54二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...40三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划........................................41四、人力资源管理.................................42五、信息与图书管理...............................42六、财务与价格管理...............................43七、医德医风管理.................................44八、后勤保障管理.................................44九、医学装备管理.................................46十、院务公开管理.................................47十一、医院社会评价...............................47第七章质量与安全监测指标............................47一、住院患者医疗质量与安全指标...................47二、单病种质量监测指标...........................50三、重症医学单元质量监测指标（试行）.............53四、合理用药监测指标（试行）.....................53五、医院感染控制质量监测指标（试行）.............537/54三级妇产科医院评审标准（征求意见稿2010.8.16）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；妇产科专业技术水平与质量处于本省前列。(二)医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。(三)医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。(四)落实创建“平安医院”九点要求有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放8/54在第一位。(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。(四)以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。(五)按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。(六)控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(二)承担政府分配的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。9/54(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。(六)在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。(七)根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(五)合理进行应急物资和设备的储备。(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育与继续医学教育(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教10/54育和继续医学教育要求，并能发挥作用。(二)承担本科以上医学生的临床教学任务。(三)实施住院医师规范化培训。(四)开展继续医学教育工作情况。(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。(二)承担