02吴永佩-正确认识医院药学面临的机遇与挑战

1正确认识医院药学面临的机遇与挑战吴永佩中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部2009年06月20日·吉林21.医院药学的发展方向2.医院药学发展的三个阶段3.对医院药学的挑战4.机遇与挑战并存但机遇大于挑战5.加速临床药师制度建设提要31.医院药学总体发展方向医院药学应走向临床，面向患者实施临床药师制建设，培养临床药师，直接参与临床药物治疗工作医院药剂工作要提升技术含量，提高服务质量，维护患者用药安全提出一些思考和粗浅看法4“静脉用药调配”系统，建设成创新型医院药学技术部门，为调剂开创了新的发展途径医院药学科研应实施资源整合，逐步向技术力量强的医院转移医学院校临床教学医院的临床药学教育应由医院药学部门临床药师承担，实行双技术职务（职称）制52.医院药学发展的三个阶段传统药学阶段特点：重点是药剂工作：调剂、制剂、保障供应此阶段制药工业不发达，药物品种少、质量内涵差医院药学部门和药师的职责任务就是保障药品供应医院制剂也是在此背景下产生与发展6临床药学服务阶段特点：以合理用药为中心的临床药学服务医、药、护分工模式已转变为医药结合型调剂工作：由传统窗口供应服务型向药学专业技术服务型转变药师要参与临床药物治疗工作，协助医师用药，鉴别遴选，促进合理用药临床药学发展不快，且不平衡，最大的不足是临床药师力量很薄弱，且不是专职、不去临床7药学教育脱离医疗机构药学部门实际需求和医院药学实际发展要求长期是：化学模式—生物医学模式我国基本无临床药师培养教育制度，医院没有临床药师制的工作模式，医院药学长期以保障药品供应为中心制药工业不发达追其原因：8参与临床用药，实施药学监护阶段要求药学部门各个功能室、各个环节都要以病人为中心，从“对物”转变为“对人”建立以医师、药师、护师为核心医疗治疗团队，共同对病人的药物治疗承担责任西方国家多数都处于临床药学技术服务阶段，向药学监护阶段过渡时期；我国尚处于传统药学阶段向临床药学服务阶段过渡之间9药品调剂：调剂工作量从小变大、人均负担过重处方量：人均/日：我国：西方=200～250：60～80；每一窗平均/2人：500~650：100~150调剂工作从复杂变简单调剂工作技术含量提升→但审方难度提高；处方差错增多→恐怕多数已基本不审方；配伍禁忌和相互作用增加→恐怕多数已不重视；用药交待难度加大→恐怕已基本取消用药交待；用药分析评价→实际基本未开展临时调配从多变少，但实际情况是已基本取消此项重要服务总之，调剂工作全面退化，与民众要求相违背，这是不正常现象，也是药师地位下降根本原因。药品调剂功能适当调整是必要的，但保障病人有适宜剂型、适宜剂量和安全、有效、经济的合理应用原则不能变。10改革开放形势要求要求医院药学部门工作要转型，药师观念与职责要转变药学部门工作要转型从“以保障药品供应为中心”→“以病人为中心”从“以药剂工作为主体”→“以促进药物合理应用为主体”药事管理工作从“经验事务型”→“规范化、标准化、科学化”从“以物为中心”→“以人为中心”观念转变11药师观念要转变不重视形象建设→建立“药师形象”观念树立不断补充新知识，提高自我的观念提高技术服务意识，建立病人至上的观念树立法制观念，质量第一、用药安全第一的观念树立经济观点，成本核算的观念12药师职能要转变从“窗口经验服务型”→“药学专业知识服务型”从“操作型”→“技术服务型”从“保证病人诊疗用药”→“以促进药物合理应用、保护用药安全”主任工作的重点应转变主任必须是医院药学学科带头人从“重药品供应”→“重药学专业技术服务”从“事务型管理”→“关注学科建设、重视人才培养、提升药学人才整体素质，提高服务质量”13某些错误的所谓“药事改革政策”，对医院药学和药师造成了严重伤害，现已明确否定。如：“医药分家”、“医药分业”错误论点“药房托管”、“药剂科托管承包”的错误做法“药剂科主任3年定期轮岗制”的错误政策“医药分开”含义：是指药品收入与医务人员经济利益分开“药事服务费”概念：是指药师从计划购入药品、保障临床对药物治疗的需求；到审核处方、调剂配发药品、对病人进行安全用药指导；参与临床用药，促进药物合理使用等全过程所提供的药学技术服务及其服务过程中所发生的费用14这一系列错误决策所造成的严重后果：对医院药学建设造成严重打击，医院药学退步了、落后了造成卫生行政部门和医院领导对医院药学和药师的不重视：不关心其建设，面积缩小、人员减少、人才素质降低、工作量大造成医院药学部门高素质人才减少，技术力量越来越弱，药学专业技术性变质。表现在人才数量、质量(水平)、结构、知识与技术人心不稳，人才流失严重对药物的临床治疗水平、医疗质量和药物的合理使用都受到严重影响；病人用药风险增加国际上共识28%~56%的ADE是可以预防的，涉及金额30~60亿元，但必须有药师参与15药师现有的专业知识与技能不能满足医疗卫生事业发展和民众对健康的需求医院药学界认识没有及时跟上改革形势改革开放后，医院药学没有掌握好自身（学科）的发展方向仍习惯于重采购供应、重医院制剂临床药学发展方向的错误未及时调整，走向临床，参与临床用药，提高药学服务中的技术服务含量16卫生部采取了一系列措施，促进医院药学发展、发挥药师作用7个法规性文件《继续药学教育试行办法》95年5月开始起草，97年12月9日公布《医院药师规范化培训大纲（试行）》97年9月开始起草，99年11月10日公布《医疗机构药事管理暂行规定》99年3月开始起草，02年1月颁布《处方管理办法（试行）》02年3月开始起草，04年8月颁布；06年3月开始修订，07年2月14日颁布《处方管理办法》4.机遇总是与挑战并存，但大于挑战，要抓住机遇、寻求医院药学的新发展17《护理、药学和医学相关高等教育改革与发展规划》及6个配套文件01年11月开始调研起草，04年5月28日发布《关于开展临床药师培训试点工作的通知》公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个配套文件03年8月调研筹划，05年11月28日公布《关于开展临床药师制试点工作的通知》公布了《临床药师制试点工作方案》及5个配套文件06年2月调研筹划，07年12月公布18制定公布临床用药技术规范与干预规定公布了《抗菌药物临床应用指导原则》02年3月开始起草，04年8月公布08年1月发文《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）09年3月23日又犮文《关于抗菌药物临床应用有关问题的通知》（卫办医发［2009］38号）19这一系列法规性文件与技术规范，为医院药学发展和药师作用的发挥创造了条件医院药学定位：技术科室，兼有药品监管功能医院药学部门主任是学科带头人，副高以上药学技术人员担任首先明确强调要培养药学人才，药学人才要按其技术水平、承担不同的工作岗位与职责20明确了临床药学的发展方向是参与临床用药，临床药学发展方向要调整明确提出医院药学工作要转型，药师观念和职能要转变第一次明确规定：要建立临床药师制，要培养临床药师此举推动了药学教育改革，推动了临床药学专业的建立21多次明确提出要发挥药师的作用，并为药师发挥作用提供建立平台提出要建立临床治疗团队：医师、药师、护师是团队核心成员，共同承担药物治疗责任药师要走向临床、面对病人，参与临床药物治疗，做好选药、鉴别用药药师要依法审核处方或用药医嘱；要做好用药交待，指导病人安全用药22规定要实行处方点评和超常预警制度医院管理年对药事工作、临床用药单立项、独立检查医师、药师、护师要建立相互学习、相互支持良性的干预制约机制规定、明确了药师是促进合理用药、保护病人用药安全的主力军之一这一切都是扶植药师形象的树立，发挥药师的作用规定要求医疗机构领导要重视医院药学建设和药师工作23药师调剂工作应严格执行《处方管理办法》的有关规定第二十九条：处方调剂药师的资质：取得“药学专业技术职务任职资格的”第三十一条规定：药师以上技术人员和药士承担任务（职责）应有区别药师配备达不到标准的应限制改进药师应认真执行《处方管理办法》规定按操作规程调剂处方24第三十五条规定：药师应审核处方用药的适宜性确认必须做皮试药品皮试结果处方用药与临床诊断的相互性剂量、用法的正确性选用剂型与给药途径的合理性是否有重复给药是否有潜在临床意义的药物相互作用或配伍禁忌其他用药不适宜情况25第三十六条规定：医师处方有不适宜，应请医师修改、签名；对严重不合理用药、配伍禁忌、用药错误可以拒绝调剂第三十七条规定：药师调剂处方做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性质、用法用量，查用药合理性，对临床诊断26第三十八条规定：药师在完成每项调剂工作后，应签名或者盖签章以上各条规定我们执行了没有？如按法律法规做到位和做好了，就可防范（止）或可能防止一系列用药错误的发生如：•美喘清问题；10%水合氯醛5ml与50ml的错误•刺五加注射液事件•一系列中药注射液静脉用药问题：茵桅黄针、双黄连针•“齐二药”事件的教训•克林霉素针用量•利福霉素钠针（抗结核病）用于妇产科预防用药•常发生的用法用量不当27预计将要公布和正在制定的有关法律、法规性文件《医疗机构药事管理规定》预见09年前发布《静脉用药调配质量管理规范》《静脉用药调配操作规程》以及“验收标准”和“验收程序”预见09年前也会发布28《医疗机构药学部门配备与管理规范（指示）》09年1月委托起草《药品调剂质量管理规范》《药品采购供应质量管理规范》建立“药事检查和药害事件调查专家库”和培训09年1月组织筹备，4月~7月办四期09年4月2日医政司召开了“临床药师制现场交流会”29“医改方案”的公布，对医院药学发展和发挥药师作用有利医药卫生体制得到了初步的理顺，有利于排除干扰，对医院药学发展和发挥药师作用有利但仍会有各种干扰、要有思想准备30（1）走向临床面向患者直接参与临床用药首先要明确医院药学（药学部门）和药师的定位与职责医院药学是医院医疗工作：医、药、护、技四大技术支持系统之一，“医”处于医疗运行中的主导地位5.加速临床药师制建设31医院药学是应用型药学分支学科、是医院技术科室；兼有药事监管职能；药师是运用药学专业知识为患者提供用药服务药学部门和药师职责核心：以病人为中心,促进药品合理使用,与医师、护师等医务人员共同为患者药物治疗负责，维护患者用药权益、特别是用药安全32（2）建立临床药师制,培养临床药师,直接参与临床用药卫生部于2002年1月公布《医疗机构药事管理暂行规定》提出：要逐步建立临床药师制33为什么要建立临床药师制从理论上讲：我国经济基础的完善与提升，要求属上层建筑的医药卫生事业的改革和完善要求建立“适宜卫生人力”资源概念：各专业技术人员水平相当、知识结构合理、素质好、能紧密合作的卫生技术队伍医院药学和药师工作要满足民众健康需求34制药工业的发展：处方药7000种；在发展过程中产生的困难与问题有药可用与医务人员用药知识不足之间有很大差距处方药这么多、每一专科用药也只有30～50种特别是青年医师、全科医师、中医师用西药和西医师用中药知识不足更为明显35医药流通领域恶性竞争严重，假劣药形势严峻，患者用药风险增大企业太多、太滥，准入门槛太低药品低水平重复生产太多、太滥，药品准入门槛太低、缺规范“一药多名”，“一药多剂型、多规格”太多、太滥，缺规范36药品准入混乱：缺乏科学性、规章制度、门槛低、随意性大随意“创造新药”、如β-内酰类抗生素＋酶抑制剂：头孢曲松/舒巴坦：两者t1/2相差很大，6～8h：1h，难起到协同作用一代头孢/酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G＋菌一代头孢/TMP：两者作用机制不同37不合理用药严重而普遍抗菌药横断面使用率高出国外近一倍据调查：178所三甲医院住院患者抗菌药横