三级甲中医院评审标准及解读

让我们一起努力！三级甲中医院评审标准及解读医务科何勇临沂市中医医院3.1标准要求（20分）按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范3.1.1合理设置临床科室，科室命名规范（7分）评价指标临床科室≥14个（内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科）检查记录表项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况临床科室急诊科有（）无（）临床科室皮肤科有（）无（）内科有（）无（）眼科有（）无（）外科有（）无（）推拿科有（）无（）妇产科有（）无（）耳鼻喉科有（）无（）儿科有（）无（）感染疾病科有（）无（）针灸科有（）无（）麻醉科有（）无（）骨伤科有（）无（）其他（请注明）肛肠科有（）无（）注：要求设置的14个一级临床科室必须独立设置，如医院不得将针灸科和推拿科合并，应独立设置针灸科和推拿科。3.1.1合理设置临床科室，科室命名规范（7分）评价指标医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)检查记录表项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况医技科室药学部有（）无（）医技科室病理科有（）无（）医学检验科有（）无（）输血科有（）无（）医学影像科有（）无（）营养科有（）无（）手术室有（）无（）临床功能检查室扣分方法：临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。每少一个科室，不得分。3.1.2医院名称和临床科室名称（10分）评价指标医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。检查记录表项目名称是否规范名称是否规范医院名称临床科室名称是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）是（）否（）扣分方法：医院名称不规范，扣5分；科室名称不规范，每1科室扣4分。3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号（3分）扣分方法：不符合要求不得分医院不得张挂不符合规定的荣誉称号注：3.1.3按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理”全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。3.2标准要求（25分）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施（5分）评价指标门诊、病房、急诊的设置设施符合相关要求评价办法：实地考察检查记录项目设置、设施与相关要求符合情况符合部分符合不符合门诊病房急诊扣分方法：门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣1.5分）3.2.2人员结构、配备合理（3分）评价指标人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。评价方法：查阅本年度人事档案检查记录项目检查结果（符合相关要求）学术带头人或学科带头人符合（）不符合（）科主任符合（）不符合（）学术继承人符合（）不符合（）护士长符合（）不符合（）扣分方法：每一人不符合要求，扣一分。3.2.3开展中医特色服务（4分）评价指标按照相关要求开展中医特色服务项目评价方法：查阅相关资料，并实地考察检查记录应开展中医特色服务项目数（）种，实际开展（）种。注：3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2-3项进行验证。扣分方法：开展中医特色服务项目数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。3.2.4上级医师指导下级医师（5分）评价指标上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作评价方法：抽查本年度5份归档病历检查记录指标3.2.4：上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）序号科室病历号辩证分析治法处方讲解用药讲解诊疗讲解1有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）2有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）3有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）4有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）5有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）扣分方法：查房记录中无上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊治缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。3.2.5开展病历讨论（5分）评价指标及时开展病例讨论，提高中医诊治危急重症、疑难病的水平。评价方法：抽查5份讨论病历。检查记录序号科室病历号讨论记录中医内容备注1有（）无（）有（）无（）2有（）无（）有（）无（）3有（）无（）有（）无（）4有（）无（）有（）无（）5有（）无（）有（）无（）扣分方法：未开展病例讨论，不得分；病历讨论中无中医内容，每1例扣1分。3.2.6三级医师的专科继续教育（3分）评价指标三级医师的专科继续教育达到相关要求。评价方法：查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人检查方法三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。附：《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》见一张幻灯片附表：3.2.6《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结果1姓名：职务：科室负责人职称：主任（副主任医师）专科继续教育情况达标（）未达标（）2姓名：职称：主治医师专科继续教育情况达标（）未达标（）3姓名：职称：住院医师专科继续教育情况达标（）未达标（）扣分方法：未按要求开展继续教育，每人扣1分。点击：返回3.2.63.3标准要求（20分）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。3.3.1诊疗方案及应用（4分）评价指标在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。评价方法：查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。检查记录指标检查记录3.3.1常见病及中医优势病种中医诊疗方案名称1（）要素完善（）不全（）名称2（）要素完善（）不全（）名称3（）要素完善（）不全（）中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体现本科室临床实际和特色名称1执行（）未执行（）体现（）未体现（）名称2执行（）未执行（）体现（）未体现（）名称3执行（）未执行（）体现（）未体现（）扣分方法：1.无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；2.未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科室临床实际和特色，每个病种扣0.5分。3.3.2本专科诊疗方案的掌握（4分）评价指标医师掌握本专科诊疗方案评价方法：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种检查方法序号访谈人员信息访谈要点访谈记录访谈结果1姓名：职务：科室负责人职称：主任（副主任医师）抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况达标（）未达标（）2姓名：职称：主治医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况达标（）未达标（）3姓名：职称：住院医师抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况达标（）未达标（）扣分方法：科室负责人未掌握本科室优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。3.3.3诊疗方案的应用（4分）评价指标诊疗方案在临床中得到应用。评价方法：抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。检查记录3.3.3执行本科诊疗计划情况病历号1（）执行（）部分执行（）未执行（）病历号2（）执行（）部分执行（）未执行（）病历号3（）执行（）部分执行（）未执行（）扣分方法：未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。3.3.4中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况（4分）评价指标每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。评估方法：查阅评审前3年相关资料。检查记录中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况病种1定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）病种2定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）病种3定期（）不定期（）到位（）不到位（）优化（）未优化（）符合（）不符合（）扣分方法：未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。3.3.5制定围手术期中医诊疗方案（4分）评价指标手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例正确配合使用中医药治疗。评价方法：查阅相关资料，抽查10份手术病例（应包含3个常见病种）。检查记录手术科室制定至少3个常见病围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。方案名称：1.2.3.未制定围手术期中医诊疗方案，不得分：没少1个病种诊疗方案，扣2分；手术病例中应用见附表3.3.5手术病历检查记录表注：附表3.3.5手术病历检查记录表见下一张幻灯片。附表：3.3.5手术病历检查记录表序号病历号姓名病名/手术名称采用围手术期中医诊疗方案备注1是（）否（）2是（）否（）3是（）否（）4是（）否（）5是（）否（）6是（）否（）7是（）否（）8是（）否（）9是（）否（）10是（）否（）合计应用的病历数未用的病历数点击：返回3.3.53.4标准要求（15分）实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1临床路径及方案(3分)评价指标实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。评价方法：查阅1个相关资料检查记录实施临床路径名称：实施方案：有（）无（）扣分方法：未制定本科室常见病中医临床路径实施方案，不得分。3.4.2临床路径医师掌握情况（7分）评价指标医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。评价方法：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）检查记录科室负责人掌握（）不全面（）主治医师掌握（）不全面（）住院医师掌握（）不全面（）扣分方法：科室负责人未掌握本科室常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。3.4.3临床路径及诊疗方案（7分）评价指标医师全面掌握本科室常见病及中医优势病种临床路径。评价方法：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人）检查记录病历号1路径表单：有（），无（）病历号2路径表单：有（），无（）病历号13路径表单：有（），无（）病历号1方案执行：有（），无（）病历号1方案执行：有（），无（）病历号1方案执行：有（），无（）扣分方法：无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路劲方案，每份病历扣0.5分。3.4.4临床路径分析和改进（2分）评价指标每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出改善和改进路径标准的建议评价方法：查阅近一年相关资料。检查记录临床路径分析：有（），无（）改进路