血气分析 六步法

血气分析六步法预计代偿公式？酸碱失衡？潜在HCO3-?阴离子间隙？H-H公式H2CO3H-+HCO3-Ka＝323COHHCOH反应平衡常数亨德森-哈塞尔巴尔赫方程式Henderson-HasselbalchequationH+浓度只有4×10-8mol/L，使用不便，化学家就把上述公式演变成：pKa=6.1，是一个常数，α=0.03是CO2的溶解系数。23logPaCOHCOpKaphH-H公式也可简化为ph∝∝23PaCOHCO323COHHCO534024120H-H公式形象的表达ph∝∝∝由此公式可以引申出：四种最基本的酸碱失衡类型：PaCO2呼吸有关原发↑呼酸原发↓呼碱HCO3-代谢有关原发↑代碱原发↓代酸23PaCOHCO肺肾呼吸因素代谢因素强化记忆H-H公式ph∝=一句话，HCO3-高示代碱PaCO2高示呼酸23PaCOHCO酸碱血气分析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性第一步：评估血气数值的内在一致性根据H-H公式评估血气数值的一致性如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的32a24HCOCOPH／pH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.60估测[H+]100897971635650454035322825举例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根据[H+]=24×30/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间，而该患者pH7.29，该血气分析内在一致。32a24HCOCOPH／血气分析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性第二步：看PH值定酸碱通常PH值为7.35-7.45。PH值7.35提示酸血症，PH值7.45提示碱血症，通常这就是原发因素即使pH在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2，HCO3-和阴离子间隙血气分析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性第三步：看原发因素定代、呼ph值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值较量决定着PH的偏向。24比40时PH值为7.40，谁的变化大，PH值就偏向哪一方。在原发性呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反，在原发性代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同换句通俗的话来讲，就是“谁强谁老大”，谁就是原发性变化。23logPaCOHCOpKaph原发因素出现的早，且变化幅度大，继发因素出现的晚，且变化幅度小，只是为了代偿而变化。既然原发因素决定PH值变化方向，所以可以从PH值看原发因素是酸中毒还是碱中毒。因此PH值7.35原发因素为酸中毒，PH值7.45原发因素为碱中毒。判断出原发因素是酸中毒还是碱中毒后，选出PaCO2和HCO3-两者中符合PH变化方向的一项做为原发因素：PH7.40,PaCO2原发因素呼酸HCO3-原发因素代酸PH7.40,PaCO2原发因素呼碱HCO3-原发因素代碱血气分析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性第四步：看继发变化定单、混PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡，若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。通常情况下，代偿反应不能使PH恢复正常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6×（△HCO3-）急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2×（△PaCO2/10）慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5×（△PaCO2/10)至7×（△PaCO2/10)举例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判断：PaCO2和HCO3-均降低，pH7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2PaCO2代偿范围为27~31mmHg，而实际PaCO230mmHg，得出结论：单纯代酸，如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。血气分析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性第五步：看AG等定多重AG：血清中未测定的阴离子与未测定阳离子之差。AG=uA-uC=([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-]),由于血清中[K+]较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±4AG的正常值12±4mmol/L.AG16可能有代酸，AG30mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：①高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。②高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。所有体液，包括血液都是电中性的，所有的负电荷=所有的正电荷HA(弱酸)=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+HCO3-increaseofA-=decreaseofHCO3-△AG=△HCO3-单纯的高AG代酸Na+Cl-HCO3-AG“潜能”HCO3-正常AG实测AG△AG实测HCO3-图3-3潜能HCO3-示意图△AG加上实测HCO3-能预计可能达到的HCO3-的新水平，即“潜能”HCO3-=△AG＋实测HCO3-。并可根据△AG与△HCO3-的关系判断：AG16mmol往往提示AG升高性代酸，若△AG=△HCO3-,AG升高性代酸，△AG△HCO3-，混合性代酸，△AG△HCO3-，代酸并代碱Emmett认为除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。DuBose称AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量。另外，因为AG的值与白蛋白相关，对于低蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12低蛋白血症患者血浆蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙正常值下降约2.5。血气分析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性第六步：看临床症状符合性酸中毒患者多表现为：淡漠、嗜睡、肌张力减弱、血压偏低、血钾升高等碱中毒患者多表现为：躁动、抽搐、脑功能障碍、血钾低、血氯低等等预计代偿公式？酸碱失衡？潜在HCO3-?阴离子间隙？