血气分析临床应用.

2020/1/291血气分析临床应用22020/1/29临床应用范围医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。32020/1/29主要内容血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法解读血气分析六步法解读血气分析42020/1/29血气分析的常用指标包括以下三方面内容血气分析——PaO2、PaCO2、SaO2酸碱成份——PH（H+）、HCO3-、BE电解质成份——K+、Na+、Cl-52020/1/29PaO2（动脉血氧分压）定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能正常值：80～100mmHg（海平面）低氧血症：PaO2≤79mmHg60～79mmHg为轻度；40～59mmHg为中度；呼吸衰竭40mmHg为重度20mmHg生命难以维持PaO260mmHg为呼吸衰竭！62020/1/29动脉血氧饱和度（SaO2）间接反映组织缺氧的程度，评价组织摄氧能力正常值：95℅～98℅72020/1/29动脉血二氧化碳分压（PaCO2）定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力意义：反映机体酸碱调节的呼吸因素，肺通气功能的唯一实用指标正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面）异常：PaCO2≥46mmHg呼酸46～60mmHg轻度呼酸61～80mmHg中度呼酸80mmHg重度呼酸（抑制呼吸）PaCO2≤34mmHg呼碱PaO260mmHgPaCO2正常，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2＞50mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭82020/1/29动脉血pH定义：是动脉血中H+浓度的负对数值正常值：7.4（7.35～7.45）异常：7.45为失代偿碱中毒（呼碱或代碱）7.35为失代偿酸中毒（呼酸或代酸）92020/1/29碳酸氢根（HCO3-）定义：是血浆中测定的HCO3-量意义：反映机体酸碱调节的代谢因素HCO3std（SB）：标准碳酸氢根HCO3act（AB）：实际碳酸氢根（受呼吸影响）正常值：22～27mmol/L，均值24mmol/L异常：27mol/L为代碱22mol/L为代酸102020/1/29剩余碱（BE）反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响BE(B):动脉血标准碱剩余BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标）正常值：-3~+3mmol/L112020/1/29血清电解质及其他指标K+正常值：3.5～5.5mmol/LNa+正常值：135～145mmol/LCa2+正常值：1.0mmol/LCl-正常值：95～105mmol/LLac正常值：2mmol/LHb正常值：同血常规中Hb122020/1/29主要内容血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法解读血气分析六步法解读血气分析132020/1/29患者准备向患者解释操作的目的、过程耐心地听取患者的主诉做好心理护理142020/1/29注意事项（1）如病情许可，最好停氧30min后抽血，否则注明吸氧浓度避免有输液端采动脉血：稀释、溶血部位：股动脉、桡动脉或肱动脉适量肝素抗凝：避免稀释，结合阳离子，Ca2+↓尽量在输注乳剂之前或输注完脂肪乳剂12h后取血：电解质取动脉血液必须防止空气混入：PaO2↓吸氧时应尽量避免采用末稍血：PaO2↓152020/1/29注意事项（2）送检时附上病人的姓名、住院号、体温、吸氧浓度等吸氧浓度%=21+4X吸氧流量（L/min）标本采集好后应立即送检（15-20min）或置入4℃冰箱保存，不超过1小时：PaO2↓,Lac↑，Glu↓动脉导管中使用的液体必须完全排除：稀释严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护结果回来必须报告医生！162020/1/29注意事项（3）抽血完毕，注意按压172020/1/29主要内容血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法解读血气分析六步法解读血气分析182020/1/29静脉血气与动脉血气的差别一般情况时动脉血静脉血PH7.35～7.45较动脉血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各处不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg较动脉血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-差值会增大，提示预后不好静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能192020/1/29分析结果时注意常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查结果PO2＋PaCO2应140mmHg数小时内HCO3-变化5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2或pH的测量有误202020/1/29主要内容血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法解读血气分析六步法解读血气分析212020/1/29血气分析三步法1.是否存在酸中毒或碱中毒2.酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性3.如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素还是存在代谢成分222020/1/29具体方法1.看pH值如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒2.看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性3.如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg则pH值反方向改变0.08（±0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒232020/1/29练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒单纯性呼吸性碱中毒242020/1/29练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析252020/1/29主要内容血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法解读血气分析六步法解读血气分析262020/1/29血气分析六步法1.评估血气数值的内在一致性2.是否存在碱血症或酸血症（酸还是碱？）3.是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO24.针对原发异常是否产生适当的代偿5.计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸6.如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱272020/1/29Henderson-Hasselbalch公式pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)简化用Henderson公式判断[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的单位为nmol/L282020/1/29[H+]和PH换算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际[H+]15812610070635040322520292020/1/29阴离子隙（Aniongap,AG）定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳离子的浓度差公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG12±4（8-16）mmol/L异常：AG16mmol/L为高AG代酸302020/1/29AG的评价根据AG是否升高，可将代酸分为高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸时，△AG＝△HCO3-312020/1/29AG的评价除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量322020/1/29潜在的HCO3-概念潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用揭示代碱＋高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在如在呼酸型的三重酸碱失衡中，△HCO3-＝△AG＋△Cl-HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低332020/1/29病例一男性，76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气及电解质pH7.14，PaCO232mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK6.1mmol/L，Na130mmol/L,Cl-101mmol/L342020/1/29病例一第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]数值不一致，该血气结果有误复查血气分析pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522352020/1/29病例二男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年查血气及电解质pH7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L362020/1/29病例二第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]数值一致，该血气结果正确pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L372020/1/29病例二第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7.19，7.35酸血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH7.19，PaCO215mmHg原发代谢性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑pH7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L382020/1/29病例二第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代偿范围内异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)/10]±5.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)/10]±2.5pH7.19，PaCO215mmHg，PO2102