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让我们一起努力！三级甲中医院评审标准及解读医务科何勇临沂市中医医院第三章医疗质量（190分）一、医疗质理管理组织与制度（10分）3.1.1医疗质量管理责任体系（2分）评价指标建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面责任科室医疗质量管理工作。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则未建立医院医疗质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立科主任为责任人的质量管理小组，扣1分。3.1.2医院质量管理组织（2分）评价指标合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学会委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。3.1.3医疗质量管理工作（4分）评价指标医疗、护理等职能部门负责全面实施医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。3.1.4建立质量管理部门（2分）评价指标建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实施监管，并建立多部门质量管理协调机制。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。第三章医疗质量（190分）二、医疗技术管理（15分）医疗技术管理3.2.1标准要求（4分）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。3.2.1.1依法规开展医疗技术服务（2分）评价指标依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。评价方法查阅评审前3年相关资料，并实地考查。评分细则发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。3.2.1.2医疗技术伦理审核工作（2分）评价指标医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。3.2.2医疗技术管理符合相关规定（2分）评价指标医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制定，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；为落实分级管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。医疗技术管理3.2.3标准要求（3分）制定医疗技术风险预警机制和医疗损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。3.2.3.1医疗技术风险预警机制和预案（1分）评价指标有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。评价方法查阅相关资料评分细则无预警机制和处置预案，不得分。3.2.3.2医疗技术风险预警机制和预案（1分）评价指标制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完善，扣1分。医疗技术管理3.2.4标准要求（6分）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。3.2.4.1高风险技术操作的管理（3分）评价指标制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。评价方法查阅近1年相关资料评分细则无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。3.2.4.2资格许可授权的监管（3分）评价指标对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。评价方法查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。评分细则发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。第三章医疗质量（190分）四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治疗管理（15分）手术治疗管理3.4.1.1标准要求（2分）实行手术医师准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和功能评价与再授权的机制。3.4.1.1.1手术医师资格许可授权的监管（3分）评价指标制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%评价方法查阅相关资料，并抽查2名医师。评分细则无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分；手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。3.4.1.1.2手术医师制度（3分）评价指标制定手术医师定期能力评价和再授权制度，并落实。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。手术治疗管理3.4.1.2标准要求（2分）实施患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。3.4.1.2.1病情评估、术前讨论（3分）评价指标制定患者病情评估和术前讨论制度评价方法查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。3.4.1.2.2手术治疗计划或方案（3分）评价指标根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案评价方法查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则无手术治疗计划或方案，不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5份。手术治疗管理3.4.1.3标准要求（3分）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。3.4.1.3.1患者知情同意制度（1分）评价指标落实患者知情同意管理的相关制度与程序评价方法查阅相关资料评分细则无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。3.4.1.3.2手术前谈话记录（1分）评价指标手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录与病历之中评价方法抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完善，每份扣0.5分。3.4.1.3.3关于术中调整手术方式办法（1分）评价指标肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书评价方法抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。手术治疗管理3.4.1.4标准要求（2分）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。3.4.1.4.1重大手术审批制度（1分）评价指标有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。评价方法查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历评分细则无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。3.4.1.4.2急诊手术管理制度（1分）评价指标有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全评价方法查阅相关资料评分细则无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。3.4.1.5预防性抗菌药物的使用（1分）评价指标手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。评价方法查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分手术治疗管理3.4.1.6标准要求（2分）手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。3.4.1.6.1术后首次病程记录（1分）评价指标术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）评价方法抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查（1分）评价指标手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。评价方法查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。评分细则无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。手术治疗管理3.4.1.7标准要求（3分）成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。3.4.1.7.1成立科室质量管理小组（1分）评价指标成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。评价方法查阅相关资料，抽查1个手术科室。评分细则未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。3.4.1.7.2非计划再次手术（2分）评价指标有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。评价方法查阅相关资料，抽查1个手术科室。评分细则无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。第三章医疗质量（190分）四、其他科室质量管理（95分）（二）麻醉治疗管理（15分）麻醉治疗管理3.4.2.1标准要求（2分）制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。3.4.2.1.1麻醉医师资格制度（1分）评价指标制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。3.4.2.1.2手术麻醉人员配备（1分）评价指标手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。评价方法查阅相关资料评分细则人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。麻醉治疗管理3.4.2.2标准要求（2分）实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.4.2.2.1病情评估和麻醉前讨论制度（1分）评价指标有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。评价方法查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。评分细则无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。3.4.2.2.2麻醉风险评估、麻醉计划（1分）评价指标由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。评价方法查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。评分细则医师资质不符合要求，每份扣0.3分。3.4.2.3麻醉前的知情同意（1分）评价指标履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。评价方法抽查近1年3份手术病历（不同科室）。评分细则