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《综合医院评审标准（2011版）》与病案质量评估首都医科大学宣武医院刘春玲主要内容《综合医院评审标准（2011版）》创新点病案管理评审标准病历书写质量评审重点一《综合医院评审标准（2011版）》创新点一《综合医院评审标准（2011版）》创新点特点保持了与《医院管理评价指南（2005版）、（2008）版》和《2005－2009年医院管理年活动方案》重点工作政策连续性与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订强化质量与持续改进增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标充分利用医院管理信息系统数据一《综合医院评审标准》（2011版）创新点评审具有法律依据《医疗机构管理条例》国务院令第149号（1994年）第41条明确规定：国家实行医疗机构评审制度《医院评审暂行办法》（卫医管发（2011）175号）我国医院评审纳入了法律管理轨道，是强制性的管理行为一《综合医院评审标准》（2011版）创新点评审背后法源多：法律：10部（2012.2.14）法规：41个（2012.6.12）规章：136个（2012.5.24）一《综合医院评审标准（2011版）》创新点评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评审重点：医疗品质和医疗服务成效评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效一《综合医院评审标准（2011版）》创新点通过评审达到：三个转变：在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性一《综合医院评审标准（2011版）》创新点标准的项目分类基本标准项目：适用于所有二/三级医院核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志★）激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。一《综合医院评审标准》（2011版）创新点1.追踪方法学：个案追踪：通过一个病人（ICU病人、急诊PCI病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行2.多渠道、多维度采集信息3.打破“单一的、孤立的”理念医疗、护理、医患、院办、党办、人事、总务、保卫……教育管理投诉管理合同管理……一《三级综合医院评审标准》（2011版）创新点新的标准四个维度自我评价现场评价（专项30%）医疗信息统计评价社会评价打分方法：全和无，从严掌握，只要有一条达不到就自动降级只要有一条达不到就不能升级一《三级综合医院评审标准》（2011版）创新点有没有规——依据：法规、制度、流程、职责有没有做——全员知晓、落实、记录有没有查——督查、反馈、措施有没有改——效能、结果二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准目的：以评促建，注重内涵促进医院病案管理学科建设，提高病案管理人员素质和服务能力二、病案管理评审标准自我评价现场评价（专项30%）医疗信息统计评价社会评价二、病案管理评审标准核心标准（★）•4．27．5•采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。•4．27．5．1•采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）二、病案管理评审标准【Ｃ】•1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。•2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。•3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。二、病案管理评审标准现场评价【C】1、检查：出院病案的疾病分类编码。2、查阅疾病分类编码人员学历背景及专业培训经历、技能证书3、疾病分类与手术操作分类编码培训计划查阅：培训计划落实情况记录二、病案管理评审标准【B】4、查阅：对疾病分类编码的准确性进行评价、指导的记录及督导检查结果整改情况【A】5、检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例6、现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要诊断选择的基本原则7、检查：具有信息系统支持疾病分类与手术、操作分类二、病案管理评审标准•4．27．5．2•建立出院病案信息的查询系统（★）•【Ｃ】•1．有出院病案信息的查询系统。•2．病案首页内容完整、准确。•3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供3年以上完整信息。二、病案管理评审标准现场评价【C】1、具有出院病案信息的查询系统2、检查：抽查出院病案，首页内容完整、准确3、检查：从系统中导出3年首页信息4、工作流程及信息管理制度、应用效果二、病案管理评审标准[B]5、检查：要求展示系统具有：（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。6、对信息录入的准确性进行评价、指导的记录及督导检查结果整改情况【A】7、从系统中导出5年首页信息8、抽查信息质量二、病案管理评审标准•4．27．1•病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。•4．27．1．1•按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。二、病案管理评审标准【Ｃ】1．设置病案科。2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等相应的设施、设备。二、病案管理评审标准•4．27．1．2•制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。•【Ｃ】•1．有病案工作制度和人员岗位职责。•2．有病案工作流程。•3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。二、病案管理评审标准•4．27．2•为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。【Ｃ】1．保存每一位来院就诊患者的基本信息。2．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。二、病案管理评审标准•4．27．2．2•为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。•【Ｃ】•1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。•2．为急诊留观患者建立留观病历。•3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。•4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。二、病案管理评审标准•4．27．2．3•为每一位住院患者建立并保存病案。•【Ｃ】•1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。•2．有唯一识别病案资料的病案号。•3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。二、病案管理评审标准•4．27．2．4•住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。•【Ｃ】•1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。•2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。二、病案管理评审标准•4．27．2．6•保持病案的可获得性。•【Ｃ】•1．保持病案的可获得性。•（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，•（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。二、病案管理评审标准•4．27．3•加强安全管理，保护病案及信息的安全。•4．27．3．1•医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。•【Ｃ】•1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。•2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。•3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。二、病案管理评审标准•4．27．6•严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。•4．27．6．1•有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。二、病案管理评审标准【Ｃ】1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。二、病案管理评审标准•4．27．4•有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。•4．27．4．1•有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。•【Ｃ】•1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。•2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。•3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。•4．有病历书写的相关培训与训练计划。二、病案管理评审标准•4．27．4．2•有病历质量控制与评价组织。•【Ｃ】•1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。•2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。•3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。•4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。二、病案管理评审标准•4．27．7•推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。•4．27．7．1•医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。二、病案管理评审标准【Ｃ】1．有电子病历系统建设方案与计划。2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3．有具体措施、有信息需求分析文件。4．建立电子病历系统。二、病案管理评审标准•4．27．7．2•由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。•【Ｃ】•1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定•2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。•3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。二、病案管理评审标准•病案科评审前准备工作－组织准备领导重视，人人知晓评审理念，服务价值观信息获取渠道畅通信息整合快速有效二、病案管理评审标准•病案科评审前准备工作－知识准备相关法律法规科学有效方法、管理理念、内涵建设管理计划性和执行力二、病案管理评审标准病案科评审前准备工作－自评工作：评审标准解读资料准备(规章制度、工作流程的梳理）改进措施及步骤督查、整改记录自评文件书写三、病历书写