三级综合医院评审标准任务分解

编号评审标准级别评审要点院领导负责部门责任人C1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。党院办C2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。人力资源部C3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。护理部人力资源部C4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。护理部人力资源部C5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。人力资源部B1．临床科室主任具有正高职称≥90%。人力资源部B2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。护理部B3．平均住院日≤12天。医务部B4．保持适宜的床位使用率≤93%。医务部B5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。党院办A医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。党院办C1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力医务部医疗器械中心人力资源部C2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。医务部C3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。医务部C4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务部B重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。医务部A重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。医务部C1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。党院办C2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）党院办B有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。医务部人力资源部A有卫生部批准的临床重点专科。医务部人力资源部C医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。人力资源部医疗器械中心医务部B1．医技科室主任具有正高职称＞70%。人力资源部B2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务部B3．有省级临床质控中心或重点专科。医务部A有国家级临床质控中心或重点专科。医务部C1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。党务工作部医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1.2.1.1医院《三级综合医院评审标准实施细则》任务分解1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1第1页，共189页C2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医务部药学部C3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。医务部发展改革部B1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务部发展改革部B2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。党务工作部A1．深化公立医院改革取得成效。党院办A2．社会调查满意度高。监察审计部C1．具备临床住院医师培训基地的资质。人力资源部医务部C2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。人力资源部医务部C3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。人力资源部医务部C4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。人力资源部医务部B定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。人力资源部医务部A根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。人力资源部医务部C1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务部C2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务部C3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务部C4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。护理部B有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。医务部A1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。医务部A2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。医务部A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。信息档案中心C1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。医务部C2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医务部C3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。医务部B医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。医务部A1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。医务部A2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。医务部A3．近五年住院天数有降低趋势。医务部C1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。药学部提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.1第2页，共189页C2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。药学部B有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。药学部A1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。药学部A2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。药学部C1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。干保中心C2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。干保中心B1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。干保中心B2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。干保中心A1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。干保中心A2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。干保中心C1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。医务部C2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医务部C3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务部C4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。医务部人力资源部B主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。医务部A通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。医务部C1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。医务部C2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。医务部C3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。医务部C4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。医务部B1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。医务部B2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。医务部B3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。医务部A1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。医务部A2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等医务部C1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。医务部C2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。医务部C3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。医务部C4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。医务部C5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊医务部C6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。医务部C7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。医务部B门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。医务部A主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。医务部按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用控制公立医院特需服务规模。将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。★承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.1.11.3.2.11.3.3.11.2.5.11.2.6.1第3页，共189页C1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。医务部C2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。医务部C3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。医务部B1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。医务部B2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。医务部A主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。医务部C1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。干保中心党务工作部C2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。干保中心党务工作部C3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。控烟办B开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。干保中心党务工作部A医院达到无烟医院标准。控烟办C在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。医务部B主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。医务部A转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。医务部C1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊