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目录PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................2MQI.19医院感染管理与持续改进.................................................3MQI.8ICU院感管理...........................................................16MQI.6手术室抗菌药物预防应用................................................19MQI.21血透室院感管理.........................................................20MQI.5新生儿室护理院感管理p342.............................................22HS.3急诊科的院感管理.........................................................23MQI.20介入室院感管理.........................................................23MQI.18输血科院感管理........................................................25MQI.16病理科院感............................................................25MQI.25医技科室院感管理......................................................26HM.8.4医疗废物管理..........................................................27医院感染质量控制质量监测指标.................................................28患者安全PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准与要点评价要素与方法PSG.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。P56.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【达到“C”级】1.有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、便捷。3.没手依从性≥75%（随机抽查)。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录。井向相关部门和员工反馈{至少可查及六个月的记录)。2.有实例表明采取有效措施级提高洗手依从性3.洗手依从性≥80%(随机抽查》。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外。还应：洗手依从性≥95%（随机抽查）PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应该严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。PSG.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。【达到“C”级】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.洗手正确率≥75%（随机抽查）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.监管部门有监测手卫生正确记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录)。2.洗手正确率≥90%（随机抽查）。3.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上的全科追踪活动，并有记录。【到达“A”级】除到达“B”级的标准外，还应：1.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。2.洗手正确率≥95%（随机抽查）。MQI.19医院感染管理与持续改进评审标准与要点评价要素与方法MQI.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配MQI.19.1.1根据卫生部门的相关法律、法规和规章，有医疗机构医院感染管理委员会的章程和管理责任。【达到“C”级】1.有医院感染管理委员会的章程和管理责任，有主管部门。2.设有医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备专职人员1人）。3.由副主任医师以上人员负责医院感染管理部门工作。4.随机抽查相关部门人员知晓本部门，本岗位的履职要求。MQL.19.1.2将医院感染的预防与控制贯穿于本机构的所有医疗活动中。【达到“C”级】1.医院将卫生部2011年抗菌药临床应专向整治指标的要求纳入医院感染管理的重点工作之一。2.医院有医院感染预防与控制的规章制度明示，适用于管理各个环节医院感染工作。3.在医院质量管理和持续改进实施方案（包括临床管理、危机管理、数据收集等方面）及相配套制度文件中，有医院感染（以下简称“院感”）预防与控制的条款明示。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题与缺陷）。2.医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.1.3有相应的规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导。【达到“C级”】1.在各临床与医技科室的规章制度与工作流程中均有与院感相关的条款内容。2.随机抽查抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求以外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并纪律（问题与缺陷）。2.医务处、医院感染部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.1.4医院感染管理工作能遵守相关法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。【达到“C”级】1.无医院感染违法或严重违规事件。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.1.5医院感染管理委员会能定期召开会议，针对本机构的医院感染管理现状进行分析，针对问题提出改进建议督促解决落实。【达到“C”级】1.医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议纪律或会议简报。2.医院感染管理部门年初有医院感染管理年度工作计划，年底有总结文件。3.随机抽查相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.在医院感染组织的会议记录或会议简报中。1）有医院感染管理现状分析。2）提出存在问题有依据。3）有从管理体系与规章制度方面的改进措施与事实。2.医院感染管理部门年初有医院感染管理年度工作计划，年底有总结文件。1）对上年度医院感染事件与存在问题分析有依据，针对制度与流程方便有改进的措施。2）明确医院感染重点有依据，有相关措施。3.医院感染管理部门能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.医院感染管理部门对改进措施的落实情况，要有进行追踪管理的记录。2.医院感染管理部门对持续改进的成效评价有依据，有记录。评审标准与要点评审要素与方法MQI.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。MQI.19.2.1有医院感染管理培训计划。【达到“C”级】1.在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，有医院感染管理培训计划。1）明确医院感染管理培训的责任部门与监管部门2）医院感染管理培训有执行方案与资金。3）有医院感染管理培训的教材与教员。4）明确医院感染管理培训对象的范围。5）员工定期接受医院感染培训，有时间保障的规定。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.根据员工职责不同，实施不同层次（院领导、中层领导、医院感染管理人员、临床医护人员、医技人员、后勤人员）的相关基础知识与技能的培训。2.参加培训的员工有医院感染管理考试与考核的记录。3.医院感染管理培训的责任部门能按照制度和流程要求落实并记录。（问题与缺陷）4.监管部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.2.2培训课程，符合本地区和本机构培训大纲的要求。【达到“C”级】1.医院感染管理培训课程符合本地区和本机构培训大纲的要求。2.随机抽查相关培训教材含有大纲重点内容。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.医院感染管理培训的责任部门能按照培训大纲的要求开展培训并记录（问题与缺陷）。2.监管部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。MQI.19.2.3临床医务人员具有医院感染预防与控制的意识和相关基础知识与基本技能。【达到“C”级】1.参加培训的员工有医院感染管理考试与考核的记录。2.经培训后的临床医务人员，具有医院感染预防与控制的意识和相关基础知识与基本技能。3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：医院将医院感染管理考试与考核的结果用于个人业绩评价。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：监管部门要进行追踪与成效评价，有记录。评审标准与要点评审要素与方法MQI.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节，重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制降低医院感染风险。MQI.19.3.1医院有医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测。【达到“C”级】1.医院有医院感染监测计划，并按以下要求开展医院感染监测：1)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。2）已经开展2年以上的全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上（见MQI.19.3.2)。3）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。医院感染专职人员与设施符合要求。2.有主管的职能部门（医务处）监管。3.随机抽查相关人员知晓部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。2.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI.19.3.2按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素。【达到“C”级】1.在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，规定院感监测，有重点环节、重点人群与高危险因素。1)外科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况（风险的描述与控制措施）。2)内科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况。3)手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4)重症医学科导管相关性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。3.职能部门照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。2．科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。2.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。MQI．19.3.3针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血液感染、皮肤软组织感染等主要部位感染采取具体预防控制