二类指标解读

二类指标解读——管理与质量指标董玉娥提纲一、二类指标的属性二、二类指标数据的出点及依据三、二类指标的框架及权重分布四、二类指标的达标要求五、二类指标解读及说明六、检查方法一、二类指标的属性适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。二、指标数据的出点及依据1、卫生部文件有明确要求，属导向性指标，如：人员配置、效力、质控指标、药品比例等2、全省调查数据，取同类型同等级医院80%的合格数，如：各类床位数、专业人员职称配置、科研继教任务等3、三上三下征求意见三、二类指标的框架及权重分布三、二类指标的框架及权重分布包含“综合管理”、“质量安全”、“技术水平”三个部分。二类指标--综合管理综合管理部分共59项（一）规模与资源13项（二）功能与任务10项（三）能力与效率10项（四）科研与教学6项（五）行政管理16项（六）改革与创新4项二类指标—质量安全质量安全部分共26项（一）综合质量8项（二）护理质量2项（三）院感质量2项（四）放射质量2项（五）临检质量2项（六）药事质量2项（七）病理质量2项（八）麻醉质量2项（九）输血质量2项（十）设备管理2项四、二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格2、“综合管理”、“质量安全”两部分合并计算合格率三级医院：85项须77项达标二级甲等：81项须73项达标二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须68项达标）3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审五、二类指标解读及说明五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床）第2项：主要专科内科、外科床位数：指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目第3项：重症医学科床位数：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床第4项：急诊科床位数：1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第5、6项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备1）动态数据：评审前季度末人事报表2）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数3）中医药人员：核定床位三级医院=1∶0.02以上二级医院=1∶0.03以上五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第7项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备查医师、护士执业证书和职称证书1）指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病3）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第7、8、9项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备：1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选二级专科（12选9）4）评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称证书五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第11项：主要职能科室设置1）根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性2）查科室设置和任命文件五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第17项：公共卫生任务开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列现场查看五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第19项：康复管理1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人3）对社区进行指导---慢病康复教育及指导现场查看、抽查10份出院病历医嘱、查相关记录五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第21项：院际会诊两层含意：1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第22项：扶贫助困1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服务项目2）特殊人群的便民服务指的是对老年、残疾、现役军人等的特殊照顾五、解读及说明-［综合管理］（三）“能力与效率”第26项：手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按2002年分类第28、29项：住院、门诊均次费用零增长2010年7月（含）以后与2010年1-6月的医院财务报表对照第30项：药品收入占业务收入比例查2010年7月（含）以后的医院财务报表五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”第34、35项：科研立项数、科技奖励数1）评审前五年2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局4）国家级1项=省部级3项=厅局级9项5）省级学（协）会A类相当于厅局级五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”第36项：重点学科、重点实验室数1）包括重点扶植、省市共建学科2）重点学科群1个=重点学科2个3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个4）三级甲等：省级医院需厅局级以上≥4个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”第39项：继续教育中（2）承担继续教育项目数1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第40项：管理与决策中的（2）“三重一大”须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况。2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第42项：执业准入管理，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与一类指标有所区别）。随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书。五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第44项：特需服务，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第46项：职业化培训分三个层面：1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时3）主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料。五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第49项：信息管理1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医院增加LIS、PACS）2）其他信息系统标准不同级别不同要求。详见附件2“浙江省综合医院等级评审标准若干说明（151页）”五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第50项：廉政建设一类指标：评审期内发生严重职务犯罪（同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否决。二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究刑事责任，本条款不达标。查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证明。五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”第51、52项：三个满意度调查1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生厅医政处五、解读及说明-［综合管理］（六）“改革与创新”导向性指标第56项：电子病历。实施电子病历计划、目标、方案（三级医院）；现场查看1个病区的移动查房（三甲）。第57项：临床路径管理。三级、二甲医院启动临床路径试点工作，实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况。五、解读及说明-［综合管理］（六）“改革与创新”导向性指标第58项：单病种管理。三级医院要求开展卫生部规定的6个病种的单病种管理；二级甲等医院启动单病种管理试点工作，现场抽查。第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式，现场预约测试。门诊患者预约率逐年递增10%。五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量第60项：甲级病历率根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取9月份以后入院的出院归档病历20份进行检查,计算甲级病历率。（2010版；专科及病种由检查组定）五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量第61项：医疗技术准入按照《关于开展浙江省医疗技术临床应用能力技术审核工作的通知》浙医会〔2009〕122号、《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知》（卫办医政发〔2009〕84号）等相关文件执行五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量第61项：医疗技术准入二、三类医疗技术查卫生行政部门批件一类医疗技术查医院的相关文件资料五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量第61项：医疗技术准入1）需卫生部审定的三类技术包括同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等13项2）需浙江省卫生厅审定的三类技术脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技术等6项3）需浙江省卫生厅审定的二类技术心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术、眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术等技术等五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量第66项：重大医疗过失行为与医疗事故报告率达100%。重大医疗过失行为是指死亡事件或可能定为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的事件。第67项：医疗事故与投诉处置：群体性上访是指5人以上的上访事件。六、二类指标检查方法六、二类指标检查方法1、指标逐条检查（台帐、资料、现场）2、台帐、资料的年限：1）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年；其余未具体说明的“评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度。2）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。