3重症感染的敏感指标及临床意义(童波)

重症感染的敏感指标及临床意义苏北人民医院童波蘇北人民医院内容重症感染的观点1重症感染的临床诊断2血乳酸3降钙素原PCT45C-反应蛋白重症感染各临床专业对重症感染的概念有不同的认识，甚至对重症感染的概念也有不同理解。从危重病急救医学的角度讲,威胁生命的感染为重症感染；病死率30%~70%。由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。重症感染的是患者存在感染合并全身炎症反应综合征(SIRS)，并且引起器官功能的损伤。重症感染临床常见病种中枢神经系统感染如化脓性脑膜、脑膜炎等呼肺吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性炎等消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎弥漫性腹膜炎、急性胃肠炎合并休克心血管系统感染主要是感染性心内膜炎血液系统和全身性感染如败血症(sepsis)、脓毒血症、感染性休克软组织感染或多发性脓肿(脑、肺、肝、胸腔、腹腔等)并发器官功能衰竭或微循环障碍重症感染生理进程SIRS感染脓毒症严重脓毒症多器官功能障碍脓毒症休克1.脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。2.严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。3.脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍。其诊断标准为：收缩压90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或收缩压减少40rmnHg；毛细血管再充盈时间2s。脓毒症是由感染引发的SIRS感染脓毒症SIRS炎症介质内毒素SIRS诊断标准（含两项以上）体温38°Cor36°C心率90/min呼吸20minorPCO232mmHg白细胞12,000or4,000/mm3or10%非成熟粒细胞脓毒症=SIRS+感染重度脓毒症=脓毒症+器官功能障碍或组织低灌注脓毒症休克=重度脓毒症+补液后持续低血压全身炎症反应综合征（SIRS）：是由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。重症感染的临床表现早期诊断的价值在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准依据SIRS的表现并不能早期诊断重症感染重症感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查---血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况---胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用贵，辐射量大，不适用于危重患者---微生物学检查“金标准”，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率大量研究表明血乳酸测定，PCT和CRP联合检测对重症感染的早期诊断具有重要的临床价值。血乳酸-有助于重症感染的早期识别乳酸是机体组织细胞无氧代谢中的产物，在机体出现组织缺氧及灌注不足时血乳酸代谢明显存在异常，表现为高乳酸血症。血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别乳酸正常参考值＜2.0mmol/L＞4.0mmol/L需要救治＞9.0mmol/L死亡率极高Mikkelsen等研究发现，血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后。Broder等证实，当重症患者乳酸大于4mmol/L，其病死率上升至87%，而对于乳酸在2.5～3.9mmol/L的患者，其病死率也较乳酸低于2.5mmol/L的患者升高一倍。血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后正常情况下，是降钙素的前体快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24h几乎不受肾功能状态影响健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环，只在严重的全身系统性感染时才明显增加PCT浓度与被感染器官大小、类型、细菌种类及免疫反应状况相关，一定程度地反应全身炎症反应的活跃程度PCT测定-有助于重症感染的早期识别PCT的生物学特点PCT的参考值及临床意义PCT0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT2ng/ml表明脓毒症或极有可能升级为脓毒性休克PCT参考范围（ng/mL）0.5≥0.5*-2.0*≥2.0*-10≥10全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症和/或脓毒性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PCT值6-24小时后在6-24小时后测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCTPCT-反映脓毒症患者预后脓毒症•脓毒症患者PCT初始浓度1ng/ml•PCT浓度快速下降1ng/ml•预后较好•脓毒症患者PCT初始浓度100ng/ml•无变化或下降缓慢，不能降至1ng/ml以下•预后较差•不会升高或短暂升高1ng/mlSIRS是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64%-94%同时具有最高的特异性58%-91%是脓毒症的分级诊断标准之一在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参数更好PCT监测的临床意义CRP测定-有助于重症感染的早期识别C反应蛋白（CRP）是由人体肝脏合成分泌的一种C-多糖蛋白,由5个多肽链亚单位组成,是急性感染反应的一个极其灵敏的指标，正常范围为0~10mg/L。正常状态下CRP在人体内的含量很低,当炎症反应发生时,巨噬细胞释放出白细胞介素,刺激肝细胞合成CRP。CRP有激活补体的作用,并能与细菌、真菌等多糖类物质结合,还可以释放炎症递质、促进吞噬作用。但慢性严重、梗死、创伤、外科手术等原因同样能造成CRP浓度升高,且CRP的半衰期比较短,在体内存留的时间短暂,因此CRP作为诊断指标的特异性并不理想。CRP的临床特点CRP和PCT联合检测临床意义血清CRP的水平与组织创伤严重程度呈正相关,对炎症反应的敏感度较高，达68%～92%，但特异度较低，对细菌感染仅为40%～67%。PCT在诊断重症患者感染时敏感度和特异度分别达77%和79%，并且可作为调整抗感染药物的参考依据，用于指导抗生素管理，但在接受免疫治疗、移植抗宿主病及大手术后患者中应用受限。研究证明CRP和PCT联合检测可以提高重症感染早期诊断的准确性（92.8%）,显著高于任意一项指标单独检测的准确率。参加学习人员签字补学习人员签字