KDOQI糖尿病肾病指南

解读2007NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治DM全球发病率仍在不断增加WILDS,etal.DiabetesCare.2004;27:1047-1053.糖尿病患者例数改变率(%)*20002030全球171,228366,21211431,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例数2000年2030年151%104%148%161%148%糖尿病流行病学我国DM的发病人数高居亚洲第2位2007年、2025年20～79岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家国家糖尿病(千人）糖耐量受损（千人)2007年2025年2007年2025年印度40850698823590656228中国39809592706432379058日本697871711289112704孟加拉国38487416681910647韩国3074416332244240泰国3162466018962399菲律宾3055557244107582印尼288751291414420597马来西亚1530274329154442越南1294250011751902ChanJCN,etal.JAMA.2009;301(20):2129-2140.在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿病肾病患者直接死亡原因分析2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)糖尿病肾病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病英文名称改变为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”(DiabeticNephropathy,DN)这一专业术语应当被糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD）所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:•尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)(B)•血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年5-10年高灌注、高滤过期DM5年40-50%持续性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在白微量蛋白尿：•存在糖尿病视网膜病变(B)•1型糖尿病病程超过10年(A)糖尿病肾病诊断建议以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断建议2型糖尿病合并肾损伤53例临床和肾脏病理分析•纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者病理类型n比例（%）NDRD膜性肾病947.4系膜增生性肾病421.1高血压肾损害15.3脂蛋白肾病15.3IgA肾病15.3DN+NDRDDN+膜性肾病15.3DN+轻微病变性肾病15.3DN+IgA肾病15.3合计19100高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制糖尿病患者高血压发病率高0%20%40%60%80%100%高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中国发达国家患病率中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高高血压＋糖尿病＝事件增加糖尿病肾病患者高血压发病率高临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r=0.69;P.05未治疗高血压140/90130/859项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究强化降压更有效延缓GFR下降PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关0406080624303642485412180-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者数血压肾脏终点事件相对风险(自然对数)PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均随访SBP(mmHg)IDNT研究强化降压可降低肾脏终点事件风险大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者:•目标血压：130/80mmHg(B)•糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗(A)糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗1型糖尿病糖尿病肾病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的糖尿病肾脏保护作用BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致研究N对照组肾功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰剂维持降低UKPDS758β阻滞剂无差别无差别Estacioetal.470CCB无差别无差别Ruggenentietal.27传统治疗无差别未评价HOPEInvestigators3577安慰剂未评价降低Marreetal.4912安慰剂未评价无差别大量蛋白尿Lebovitzetal.121传统治疗保持降低**Bakrisetal.52CCB无差别无差别β阻滞剂维持降低Ahmadetal.103安慰剂无差别降低Nielsenetal.43β阻滞剂无差别降低Fogarietal.107CCB无差别降低*肾功能用GFR或血肌酐评估；**对微量蛋白尿患者无作用糖尿病肾病微量白蛋白尿RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要终点事件血肌酐加倍、ESRD或死亡次要终点事件心血管病发病和死亡中间终点蛋白尿肾病进展速度Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿，与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同早期中期终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿