个体化医疗检测及质量保证

个体化医疗检测及质量保证李艳武汉大学人民医院武汉大学人民医院临床分子诊断中心个体化用药-个体化医学的先行领域疗效不同-浪费资源和时间常见和不可预知的药物不良反应病人A药ADRB药循证医学个体化用药病人目标药量体裁衣治疗提高疗效，减少不良反应分子诊断ADR健康体系个体化用药循证医学新的医学模式：个体化医疗观察分子诊断治疗预测反应打破“尝试-失败-再尝试”的模式个性化医疗检测手段分子诊断技术---------最有望改善全球健康状况的十大关键生物技术之首加拿大多伦多大学联合生物伦理中心进行的一项研究指出，十大生物技术会在未来5—10年内改善全球的医疗状况《Science》杂志公布了“2010年十大科学突破2011年国家十二五科技规划确定我国“十大”前沿技术分子诊断的主要方向基因组突变：指染色体数目的变化，如人类第21对染色体为三条时能导致唐氏综合症。可以利用染色体组型分析和传统细胞遗传学方法对其鉴定。染色体突变：指染色体结构的变化，如转位/大片段缺失或插入/倒置/复制或扩增，可以通过传统细胞遗传学如FISH，M-FISH，CGH和分子生物学方法如Southernblotting，NorthernBlotting，FluorescenceDosageanalysis等技术检测。点突变或基因突变：指在分子水平上发生变化的突变，如从大到Mbp小到1bp的缺失/插入/复制等。对第三类突变检测的技术包括对大片段缺失/插入/复制分析的FISH，M-FISH，CGH，PFGE，Southernblotting，NorthernBlotting，FluorescenceDosageanalysis；对小缺失/插入/替代分析的SSCP，heteroduplex，DGGE，CMC，RNAseprotection，PTT，ddFfingerprinting，DHPLC，BESS，MutS，DNAsequencing对已知的突变分析可以利用Southernblotting，PCR-sizing，RFLP，ASO，ARMS，FENassay，minisequencing，DNAchips/microarrays，DNAsequencing等在很多分子诊断方法中，DNA序列测定和分析是最权威的黄金标准几种分子检测方法学的比较准确度：DNA测序法的准确度最高，是基因检测金标准，检测人体最小单位荧光定量PCR次之基因芯片最低检测速度：荧光定量PCR速度最快基因芯片次之DNA测序法相对较慢但，如多点突变，复杂性突变等病变是PCR和基因芯片无法检测的HBV-DNA耐药检测的几种方法比较PCR定量检测法:单点突变检测YMDD------拉米夫定基因芯片分析：多点突变检测，检测位点受限YMDD、N236T和A181T/V等-----拉米夫定、阿德福韦酯基因测序法：检测所有报道有关耐药的突变位点rtI169T、rtL180M、rtM204V、rtM250V、rtT184G、rtS202I等Pol基因RT区所有突变-----核苷类似物个性化医疗检测的关注点患者就诊检查影像病理检验诊断意向初步诊断手术病检确诊分子诊断预后评估临床监测预后评价医生：如何进行个性化医疗，其依据在哪儿，有什么意义检验科：如何为临床提供个性化医疗的依据用于诊断挽救生命用于诊断节省费用个体化医疗的检测的意义突破了传统检验方法无法解决的问题，由共性转化为个性，体现了以人为本有利于疾病的合理化诊疗疑似胰腺癌观察胰腺切除增加了发病风险胰岛素不足疑似胰腺癌个性化医疗检测良性病变跟踪观察胰腺癌手术治疗不合理的选择合理的选择70%30%以往的诊疗未来的诊疗疾病1年生存率肺癌42%结直肠癌76%慢性髓细胞样白血病(CML)63%心衰74%肾终末期疾病78%时间就是生命93%80YearsAgoLeukemiaorLymphoma60YearsAgoChronicLeukemiaAcuteLeukemiaPreleukemiaIndolentLymphomaAggressiveLymphoma100YearsAgo“DiseaseoftheBlood”Today38Leukemiatypesidentified:Acutemyeloidleukemia(12types)Acutelymphoblasticleukemia(2types)Acutepromyelocyticleukemia(2types)Acutemonocyticleukemia(2types)Acuteerythroidleukemia(2types)AcutemegakaryoblasticleukemiaAcutemyelomonocyticleukemia(2types)ChronicmyeloidleukemiaChronicmyeloproliferativedisorders(5types)Myelodysplasticsyndromes(6types)Mixedmyeloproliferative/myelodysplasticsyndromes(3types)51Lymphomasidentified:MatureB-celllymphomas(14types)MatureT-celllymphomas(15types)Plasmacellneoplasm(3types)Immature(precursor)lymphomas(2types)Hodgkin’slymphoma(5types)Immunodeficiencyassociatedlymphomas(5types)Otherhematolymphoidneoplasms(7types)5YearSurvival~0%70%个性化医疗检测与血液肿瘤个性化医疗检测与经费支出Years检测费用费用支出示意图当前的医疗模式潜在的个性化医疗检测提高生活质量&节省费用年结肠癌患者治疗的选择K-ras突变检测未突变，不使用爱必妥突变，使用爱必妥不检测K-ras突变，直接使用爱必妥治疗获益者结肠癌患者全球基因检测的概况Source:(05/10/11)应用基因检测的群体参与专家542实验室603疾病2443临床实验室2181实验室研究262临床机构1154其中用于疾病检测的数量与分布如何开展个体化医疗检测项目越来越多的分子靶标纳入临床诊疗规范，指导个体化用药或用于疾病的诊断肿瘤诊疗临床指南JClinOncol27:6251-6266(2009)非小细胞肺癌临床诊疗指南JClinOncol27:3235-3258(2009)乳腺癌临床诊疗指南结直肠临床诊疗指南个性化医疗检测的质量控制分析前质量控制分析中质量控制分析后质量控制分析前质量控制知情同意风险“遭到损伤、不利或毁坏的机会”-----牛津大辞典检测方：履行告知义务，回避风险受检方：知晓的权利，授权同意及愿意承担风险的证明实验室要求仪器设备记录环境废弃物水质量电力LIS检测标本类别标本血浆血清活检组织石蜡切片分泌物新鲜组织有目的地选择标本类别标本采集器皿标本采集器标本类型决定标本采集器标本送检血液标本，采集后1h内送检，如果是检测RNA，尽快送检石蜡切片24h内送检胸腹水，1h内送检活检组织如果检测DNA，2h内送检，如果检测RNA，30分钟内送检标本保存液氮罐超低温冰箱/柜低温冰箱/柜常温冰箱适当温度保存标识清楚、记载详细保存时间迥异管理制度化分析中质量控制DepartmentofHealthandHumanServices,CentersforMedicareandMedicaidServices.Clinicallaboratoryimprovementamendmentsof1988;finalrule.57FederalRegister7170(codifiedat42CFR493.1265);57FederalRegister7176(codifiedat42CFR493.1445(e)(5).核酸提取DNA以正常人同类标本做对照不同标本类型采用不同提取方法4℃保存，长时间-20℃保存RNA以正常人同类标本做对照不同标本类型采用不同提取方法严格按照操作手册，避免降解-20℃保存，长时间-70℃保存制定标准化的核酸提取文件检测方法学检测方法的局限性检测的特异性和敏感性检测的精密度诊断的特异性和敏感新诊断的价值检测的局限性交叉反应基因型偏倚干扰因素商品试剂实验室自制试剂试剂盒说明书操作手册参考范围所有分子生物学检测报告中应该包含参考范围定量检测：低于最低检测限未检测出超过最高检测限……定性检测：阳性阴性……可疑结果同一方法学同一标本重新测定同一方法学不同标本重新测定不同方法学同一标本重新测定假阳性可能带来严重的后果可疑（±）临界值附近报告结果根据各种诊疗指南根据大量的文献报道根据各种研究成果有利于读懂报告医生看得懂患者看得明白合理中肯简洁声明分析物-特异性试剂“Thistestwasdevelopedanditsperformancecharacteristicsdeterminedby(laboratoryname).IthasnotbeenclearedorapprovedbytheU.S.FDA.”非指定用途“Thetesthasnotbeenverifiedforthisuseandthattheresultsshouldbeinterpretedwithcaution”注意事项保密性资料保存标本保存保密性报告是否需要保密必须保密，涉及受检者的个人隐私哪些人能告知报告结果报告如何通知受检者受检者医生领导？？？记录与资料保存所有资料便于查阅文件记录便于查找文件记录将保密性与完整性结合起来文件需经授权后才能发放文件需要保存足够的时间临床应用感染性疾病分子诊断肿瘤个性化分子诊断疾病风险评估遗传性疾病分子诊断感染性疾病分子诊断HBV定量及耐药监测举例是否已进行定量检测标本类型：血浆用药情况临床符合情况监测频率文献资料与诊疗指南结果解读与沟通注意事项HBVDNA载量与肝癌之间的关系N=3,582BaselineHBVDNALevel(copies/mL)≥106105–106104–105300–104300(IloejeUH,etal.Gastroenterology2006;130:678-86)14106420012345678910111213CumulativeIncidenceofHCC(%)YearofFollow-up1612814.89%12.17%3.57%1.37%1.30%HBV－DNA突变与耐药的关系845a.a.TerminalproteinSpacerPol/RTRNaseHABCEDYMDDGVGLSPFLLAI(G)II(F)rtM204V/I/SrtS202G/CrtA181V/TrtV173LrtL180MrtN236TrtL80V/IrtM250I/V核苷类似物交叉耐药与基因突变的关系LamivudineTelbivudineEntecavirAdefovirTenofovirWild-typeSSSSSM204IRRISSL180M+M204VRRISSA181T/VISSRSN236TSSSRIL180M+M204V/I±I169T±V173L±M250VRRRSSL180M+M204V/I±T184G±S202I/GRRRSS肿瘤个性化分子诊断EGFR突变检测举例肿瘤个体化医疗合适的时间合适的病人合适的治疗结果解读与沟通注意事项标本类型检测方法临床诊疗指南文献报道随访—临床符合情况EGFR突变位点非小细胞肺癌患者中，东亚人群EGFR突变约30-50%，而欧美