主要诊断的选择原则

一、主要诊断的选择原则二、主要手术/操作的选择1.对身体健康危害最大，2.花费医疗资源最多，3.住院时间最长的疾病，4.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，5.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。一、对身体健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗塞•二.花费医疗资源最多。•此次住院的目的和主要的疾病。•例：膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工关节置换术•应选择：股骨头坏死•三.住院时间最长的疾病•例：全身重度烧伤肺炎•共住院42天，其中肺炎治疗8天•应选择全身重度烧伤一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。一、主要诊断的选择原则正确：•主要诊断：1.急性前壁心肌梗死其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心功能3级4.双肺感染5.双肺局灶性肺气肿终末情况，不作为主要诊断正确：•主要诊断：1.双肺间质性肺炎其他诊断：2.I型呼吸衰竭3.类风湿性关节炎4.肺部感染5.2型糖尿病•二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断：左肾、输尿管结石次要诊断：左肾盂积水此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水•三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他诊断。（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。例如：主要诊断：膀胱的损伤其他诊断：尿道的损伤以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。正确例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤其他诊断：2.膀胱的损伤3.尿道的损伤（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折次要诊断：2.腓骨骨折3.第一掌骨骨折4.尺骨桡骨骨干骨折四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸五、损伤的主要诊断的选择1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤，主要诊断：颅内损伤颅骨面骨骨折2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤颅底骨折主要诊断的选择原则•六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。•创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤主要诊断为：创伤性硬膜下出血头部挤压伤•七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折其他诊断：前臂开放性损伤对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。例1.发热例2.血红蛋白尿（2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。主要诊断：肺炎其他诊断：高热惊厥因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。•九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况•例1、急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎•例2、重症肌无力（未治）褥疮感染（已治）选择：褥疮感染•十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。•例1、扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎行扁桃体腺样体摘除术•选择：扁桃体腺样体肥大•十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：•怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断•经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）•例：急性胆囊炎待排外诊断为：急性胆囊炎•例：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察•十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。•1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。例如：人工流产术后延迟性出血选择：流产后出血2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。主要诊断：1.重度先兆子痫（剖宫产的原因）2.孕34W孕1产1，单活产3.妊娠合并双眼视网膜剥离十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌其他诊断：脑转移癌（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。选择：肺转移癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则•（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：例如：继发性肝癌（未提及原发部位）•（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗•例如：肺癌术后化疗•乳腺癌术后放疗•（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择此并发症为主要情况•例如：胃癌根治术后严重营养不良•选择：严重营养不良•（6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况肝癌胃癌1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、严重的疾病在前，轻微疾病在后；4、急诊疾病在前，慢性疾病在后；5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。•1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。•出院诊断：肾积水左肾盂输尿管连接部狭窄高血压性心脏病2型糖尿病主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水N13.0•分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。•2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细胞癌，•出院诊断：肝细胞癌C22.0胃腺癌高血压病冠状动脉粥样硬化1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2.选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。二、主要手术/操作的选择