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云南省肿瘤医院创建三级甲等肿瘤医院应知应会培训医务部---桂艳丽一、医院定义二、医院概况三、医院宗旨、愿景、目标、功能任务、中长期发展规划、阶段性工作重点四、医院评审基本知识问答（一）等级医院评审相关政策问答（二）质量管理知识问答（三）维护患者权益知识问答（四）优质护理知识问答（五）“三重一大”知识问答（六）院务公开知识问答（十一）创建“平安医院”的九点要求（十二）患者安全目标的内容（十三）资产管理知识问答（十四）住院医师知识问答（十五）药物管理知识问答（十六）医疗核心制度问答（七）廉政建设知识问答（八）传染病知识问答（九）感控知识问答（十）医德医风知识问答（十一）消防知识问答（十二）创建“平安医院”的九点要求（十三）患者安全目标的内容（十四）资产管理知识问答（十五）住院医师知识问答（十六）药物管理知识问答（十七）医疗核心制度问答五、附则（一）云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知（二）云南省肿瘤医院昆明医学院第三附属医院2012年“三级医院等级评审”活动工作方案（三）等级评审相关质量控制指标（四）医疗安全（不良）事件类别（五）“危急值”项目及警戒值医院的定义医院的定义是对公民或特定的人群进行治病防病的场所，具有一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要设备，是通过医务人员的集体协作，达到对住院或门诊病人实施科学、正确的诊疗、护理为目的的医疗事业单位。医院的概况医院概况：云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院是云南省唯一的医疗、教学、科研、预防一体的省级肿瘤专科医院，是云南省肿瘤防治研究、人才培养及肿瘤学术交流的中心，是卫生部肺癌、食管癌、大肠癌等肿瘤早诊早治基地、云南省造血干细胞移植定点医院、云南省肿瘤继续教育基地。医院规模：近期实现开放床位1500张左右，远期达到开放床位2000张左右。医院的宗旨等医院宗旨：一切以病人为中心，全心全意为肿瘤患者服务。医院愿景：肿瘤患者以我们为首选，我们为肿瘤患者谋福祉。医院目标：成为西部一流，并对周边国家和地区有一定影响的高水平肿瘤专科医院。医院功能任务：云南省肿瘤疾病预防、诊断治疗、高级肿瘤专业人才培养、肿瘤防治科学研究中心。医院中长期发展规划：医院十二五规划纲要。阶段性工作重点：持续加强内涵建设。经营方针与政策：坚持肿瘤专科特色，走大专科，小综合的发展道路。医院评审基本知识问答（一）根据卫生部颁布《医院评审暂行办法》、《三级肿瘤专科医院评审标准2011年版》以及《三级肿瘤`专科医院评审标准实施细则2012年版》等编制医院等级评审基本知识问答1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。2.医院评审的原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。3.医院评审：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。4.医院评审内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等综合评价，评审围绕医院各项工作是否持续改进开展。5.书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.医疗信息统计评价的内容和项目包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。7.现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容，引入追踪方法学开展检查，主要采取系统追踪法和个案追踪法。8.社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展的或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。9.各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。10.医院评审直接判定评审结论为不合格的情况有：经查实在接受评审过程中弄虚作假的、拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的、医德医风和医疗质量安全等方面存在重大缺陷和事故的、33条核心条款任一条不达标的立即终止评审。11.三级肿瘤专科医院评审标准细则共设置7章71节383条标准与监测指标。各章节中带“★”为核心条款共33项。评审结果表达方式为：A优秀B良好C合格D不合格E不适用（E不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。12.评分说明的制定遵循PDCA循环原理：要评定“A-优秀”必须符合PDCA，即有持续改进，成效良好；要评定“B-良好”必须符合PDC，即有制度且有效执行并有检查监管结果；要评定“C-合格”必须符合PD，即有制度计划且能有效执行，有相关痕迹资料；要评定“D-不合格”，指仅有P或全无，即仅有制度或规章或流程计划，但未执行，无相关痕迹资料。13.判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。14.三级甲等医院达标条件是：C级≧90%且B级≧60且A级≧20%，其中核心条款需满足C级别100%且B级≧70%且A级≧20%。15.卫生部三级肿瘤专科医院评审标准内容包括：第一章坚持医院公益性；第二章医院服务；第三章患者安全；第四章医疗质量安全管理与持续改进；第五章护理管理与质量持续改进；第六章医院管理；第七章日常统计学评价。16.第一轮的评审特点：引入新的评审理念和评价方法（如PDCA循环）推进医院持续质量改进，实现全面质量管理；次、从原来检查注重听汇报、看硬件、查制度转向注重质量持续改进，重视环节质量、过程管理和单病种质量控制，查制度落实的痕迹，体现系统流程和内涵建设。如在现场评价中引入追踪方法学，即追踪病人的整个诊疗过程；在对医院的综合绩效评价中引入疾病诊断相关分组（DRGs），看收治病人的难易程度和复杂程度；在社会评价中开展第三方社会调查，由第三方评价医院服务满意度。17.核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。18.系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，追踪系统要素，对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。19.个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪，追踪医院医疗服务提供的整个过程，并进行评价。20.DRGs（DiagnosisRelatedGroups）：成为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。激励医院控制费用、保证质量、提高管理水平、加强医疗质量管理、主动降低成本、缩短住院天数。DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。（二）质量管理知识问答1.医院质量管理组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现质量与安全管理和持续改进。2.医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、医学装备管理委员会等）。院长是医院质量与安全管理委员会主任委员，各质量相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报。3.全面质量管理有三个核心的特征：即全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理4.质量管理常用改进方法有：PDCA循环法、品管圈等。5.质量管理常用技术工具有：检查表、鱼骨图（因果图）、控制图、排列图、散点图、直方图、分层法、头脑风暴法、甘特图等。6.全面质量管理：即TQM(TotalQualityManagement),就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会收益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。7.PDCA循环法：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P（Plan）表示计划，包括方针和目标的确定；D（Do）表示执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）表示检查，总结执行计划的结果，分清哪些对，哪些错，明确效果，找出问题；A（Action）表示处理，包括成效评价和总结。PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。8.品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作性质的人们自动自发组成数人一圈的小圈体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，应用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。9.鱼骨图：也称为因果分析图或石川图（它看上去有些像鱼骨），问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生质量问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。10.检查表：检查表是最简单也是使用最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或对比检查。11.控制图：控制图是根据假设检验的原理构造的一种图形方法，是统计质量管理的一种重要手段和工具，用于检测过程质量是否处于控制状态，对过程质量的关键质量指标进行测定、评估，检测并记录，形成图形。12.头脑风暴法：又称智力激励法、BS法、自由思考法，是由美国创造学家A·F·奥斯本于1939年首次提出、1953年正式发表的一种激发性思维的方法。在专家群体决策尽可能激发创造性，产生尽可能多的设想，并对提出的设想、方案逐一质疑，分析其现实可行性的方法。13.甘特图：也称为条状图（Barchart）。是在1917年由亨利·甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直接地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。（三）维护患者权益知识问答1.病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。2.卫生部“三好一满意”活动中“三好”是指服务好、质量好、医德好，“一满意”是指群众满意。3.诊疗知情同意制度包括：履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权委托人说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题、或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意