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三级中西医结合医院评审标准及细则国家中医药管理局中西医结合与民族医药司2012年4月三级中西医结合医院分等标准编制及实有床位数均不低于400张。三级甲等中西医结合医院：•1．总分≥900分；•2．第二部分得分≥300分；•3．核心指标全部达到要求（中西医结合服务功能部分核心指标共11项，综合服务功能部分核心指标共10项）。三级中西医结合医院分等标准三级乙等中西医结合医院：•1．总分≥750分；•2．第二部分得分≥245分；•3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。三级中西医结合医院分等标准有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：•1．总分＜750分；•2．第二部分得分＜245分；•3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。三级中西医结合医院评审标准及细则一、中西医结合服务功能（650分）二、综合服务能力（350分）一、发挥中西医结合特色优势的措施（30分）发展战略和中长期发展规划年度工作计划鼓励考核制度对口支援工作（一）发展战略和中长期发展规划体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。（二）年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。有发展重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。对特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。（三）鼓励考核制度制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。★科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。（三）鼓励考核制度将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。（四）对口支援工作二、队伍建设（95分）人员配备队伍建设规划和计划医师定期考核与继续教育具有中医类别中西医结合专业医师资格。具有中西医结合专业技术职务任职资格。临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。中西医结合人员（一）人员配备★1.中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。2.中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。3.护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。4.每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。（一）人员配备5.院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。6.医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。科主任要经过中医药政策和管理知识的系统培训。7.医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例应≥60%。（一）人员配备8.临床科室负责人中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例≥60%。9.临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员。（二）队伍建设规划和计划制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。（三）医师定期考核与继续教育根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。开展中医住院医师规范化培训。开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。（三）医师定期考核与继续教育中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。根据《关于进一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。科室设置及命名科室建设管理要求诊疗方案及疗效中医临床路径实施病历书写处方中药、设备、技术应用二、临床科室建设（160分）（一）科室设置及命名临床科室≥11个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科），医技科室≥8个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。（二）科室建设管理要求1.门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。2.人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3.开展中西医结合特色服务项目。（二）科室建设管理要求4.上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。5.及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。6.三级医师的专科继续教育达到相关要求。（三）诊疗方案及疗效★每科制定至少3个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。医师掌握本专科诊疗方案。诊疗方案在临床中得到应用。每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。手术科室制定至少3个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。（四）实施中医临床路径实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。临床路径方案在临床中得到应用。每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。（五）病历处方书写入院记录四诊资料完整。首次病程记录体现理法方药一致性。病程记录体现理法方药一致性。中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。（六）中成药应用辨证使用中成药（含中药注射剂）。门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。门诊中成药使用剂量用法正确。（七）中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（八）合理配置、应用中医诊疗设备，中医诊疗设备应达10类、25种以上。•开展中医诊疗技术项目≥40种。•★采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。•设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。•至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。（九）中医诊疗技术项目和中医综合治疗（十）中药制剂及处方比例•常年应用的医疗机构中药制剂≥20种。•★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。•中药饮片处方数占门诊人次的比例≥30%。专科基本要求重点专科建设思路诊疗方案的制定、实施及优化中医临床路径实施情况经验传承专科技术、特色疗法、中药制剂专科科研四、重点专科建设（105分）（一）专科基本要求1、省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科。2、专科床位数不低于30张。3、参照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。4、中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。5.专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高，中医辨证论治准确率不低于90%，（一）专科基本要求•6.中西医结合治疗比例总体不低于70%，优势病种中西医结合治疗比例不低于80%。•7.采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中西医结合临床疗效。•8.专科服务量在国内中医、中西医结合同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。•9.区域外住院患者比例达到30％以上。（一）专科基本要求（二）专科建设思路制定专科建设发展规划。制定年度重点专科工作计划。制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施。优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，临床疗效突出，居本专科收治病种前列。注重解决优势病种中西医结合治疗难点。（三）诊疗方案的制定、实施及优化★制定至少3个以上本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。医师掌握本科诊疗方案。★诊疗方案在临床中得到应用。（三）诊疗方案的制定、实施及优化定期（每年至少一次）对诊疗方案实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结和评价。分析、提出优势病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施。（四）实施中医临床路径实施中医临床路径，并制定实施方案。医师掌握本专科常见病临床路径。临床路径方案在临床中得到应用。每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。（五）经验传承有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验在专科临床科研中得到应用。开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用。对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。（六）专科技术、特色疗法、中药制剂每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。每个专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。制订专科中药制剂研究计划并实施（七）专科科研建立重点专科研究室，并有负责人和相应专兼职研究队伍。研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高优势病种中西医结合临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作有以解决优势病种难点问题和提高中西医结合临床疗效为核心的2－3个稳定的的研究方向，不断深化临床研究。医院中药房基本标准（国中医药发〔2009〕4号）医院中药饮片管理规范（国中医药发〔2007〕11号）医疗机构中药煎药室管理规范（国中医药发〔2009〕3号）关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知（国中医药发〔2009〕7号）关于加强医疗机构中药制剂管理的意见（国中医药医政发〔2010〕39号）五、中药药事管理（80分）中药药事管理工作符合要求中药房设置达到中药房基本标准严格执行《中药饮片管理规范》积