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三、抗菌药物的应用管理超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有NDM-1耐药基因细菌的统称。NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。•今年是抗菌药物管理年，“今天不采取行动，明天就无药可用”666抗菌药物的临床合理应用卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》围术期给药方法：（1）术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度（2）手术时间超过3小时，或失血量1500ml，术中给予第2剂（3）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时（4）总预防用药时间不超过24小时，个别可延长至48小时。（5）手术时间较短(2小时)清洁手术，术前用药一次即可。（6）接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。（7）污染手术可依据患者情况酌量延长。（8）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。•抗菌药物分级管理•根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。分级管理办法1．临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。3.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。耐药菌管理列入管理的主要耐药菌•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)•耐万古霉素肠球菌(VRE)•泛耐药鲍曼不动杆菌•泛耐药铜绿假单胞菌等凡在微生物检验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入管理。耐药菌管理•在病历夹上贴特殊隔离标记。耐药菌感染接触病人前后洗手耐药菌管理控制措施•隔离•洗手•消毒•污物处理•会诊•解除隔离•上报四、医疗废物管理医疗废物管理医疗垃圾危害性是城市生活垃圾的几十倍甚至上百倍。若管理不严或处置不当，极易成为传播病毒的源头，造成疫情扩大。将面临危害•医护人员•病人•后勤人员•废物收集与处置人员•公众医疗废物管理的相关背景•2001年一次性注射器、输液器清洗后，买卖，重新使用引起多人死亡的事件曝光。•2002年2月，塑料医疗用品制作塑料饭盒、饮水桶等生活用品的事件。•2002年，国务院常务会议决定由卫生部会同国家环保总局制定专门的行政法规。医疗废物管理的相关背景《医疗废物管理条例》于2003年6月4日经国务院第10次常务会议讨论通过。于同年6月16日以380号国务院令颁布实施。标志着我国医疗废物的管理进入法制化管理轨道。根据《医疗废物管理条例》卫生部和国家环境保护总局分别或联合制定以下配套文件。•《医疗卫生机构医疗废物管理办法》•《医疗废物分类目录》•《医疗废物包装物、容器标准和标识》•《医疗废物集中处理技术规范》•《医疗废物管理行政处罚办法》医疗废物的概念和分类医疗废物概念：•医院废物(Hospitalwaste)：泛指医院所有需要丢弃、不能再利用的废弃物，它包括生物性和非生物性的，也包括所有生活垃圾。•医疗废物(Medicalwaste)：指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫等活动的过程中产生的废弃物。医疗废物的分类•感染性废物•药物性废物•病理性废物•化学性废物•损伤性废物•感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。•被病人血液、体液、排泄物污染的物品；•医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；•病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。•各种废弃的医学标本、血液、血清。。•使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。•药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；•废弃的一般性药品如：抗生素、非处方类药品等。•废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，可疑致癌性药物，免疫抑制剂。•废弃的疫苗、血液制品等。•病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。•手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。•医学实验动物的组织、尸体。•病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。•化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。•医学影像室、实验室废弃的化学试剂。•废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。•废弃的汞血压计、汞温度计。•损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。•医用针头、缝合针。•各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。•载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。坚持就地分类的原则•黑色袋装生活垃圾•黄色袋装医用垃圾•锐器盒装放锐器标识清楚，包装袋和包装容器符合要求，在装满3/4时有人负责封袋运送。分散的污物袋要定期收集集中。污物袋应每日运出病房或科室，或运往指定的收集地点。应防止污物袋（箱）的泄漏。交接清楚（双交接），作好记录医疗废物记录.xls。医疗废物的暂存•标准设施、有明显的警示标识、专人管理、储存时间＜2天，冷藏＜7天、定期消毒、做好交接记录（医疗废物交接记录）•医疗废物只能交给持有环保局颁发“危险废物经营许可资质”的单位处理。医疗废物的暂时贮存场所应设置医疗废物警示性标牌紧急情况的反应原则•遵循废物管理应急预案•清洁污染地区，如有必要应进行消毒•限制暴露者•限制下列影响–对病人–对职员–对环境溢出物清洁程序•疏散该地区•防护衣物•净化眼和皮肤•限制溢出物•通知指定人员•收集溢出物•确定溢出物性质•净化该地区•提供最初的援助•漂洗该地区安全区•寻求必要医护措施应急预案预防针刺伤注意事项•医疗废物黄色专用包装物与容器，并必须有警示标志和警示说明、生产单位、类别、日期。•化验室中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物在工作场所就地消毒(可用高压蒸冷和含氮消毒剂)后按感染性废物收集处理。•疑似和确诊的传染性疾病病人医疗废物和生活垃圾均应用双层包装袋。•放入专用包装物和容器内的医疗废物不得取出。•在医疗机构内回收必须填写内部流转联单，注明医疗废物名称、数(重)量、日期、产生科室、流转双方签名，资料保存3年。•医疗废物必须交由国家规定由资质得处置中心来院收集并必须由签收、记录类别、重量，资料保存3年。•生活垃圾为黑色包装物。•使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）、青霉素及头孢类抗生素的废弃瓶，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。•医疗机构必须将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。医务人员职业防护美国CDC报道因血源性传播疾病造成医务人员死亡人数每年达几百人!几乎每天死亡一人美国CDC报道每年至少有1000万次针刺伤(440医务人员中）在1985-1999年统计有55名医务人员感染HIV一名护士的职业生涯中发生针刺伤平均为4.3次/年广州“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟2003年7月23日，“120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。6小时抢救中，病人鲜血喷到急诊科医生的身上、脸上和眼睛里；一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果：病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者,9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能。中国血源性疾病流行情况7亿2千万人----HBV感染1亿2千万人----HBV病人HIV-感染者和病人排名亚洲第2、全球14截止2010年9月30日，全国累计报告艾滋病264302例，现存艾滋病病毒感染者和病人约70万，其中可能有44万人不知晓自己已经被感染职业暴露定义病人的血液或具有传播HBV、HCV、HIV、梅毒的体液；阴道分泌物、羊水及含有HBV、HCV、HIV、梅毒的实验室样本等经医务人员破损的皮肤而污染；或医务人员被针刺伤；或医务人员利器割伤；或污染了医务人员的黏膜；职业暴露常见原因•违反操作规范•疲劳注意力不集中•缺乏自我防护知识和技能•操作技术问题•工作中发生意外直接接触----暴露收拾手术污物患者或其他人员突然移动时分离输液器、针头时职业暴露的危险性HIV污染的针刺伤后感染概率20/6135（0.33%）粘膜表面暴露感染概率1/1143（0.09%）完整皮肤的暴露感染概率0/2712职业暴露的评估与处理4个原则：及时处理、报告、保密、知情同意职业暴露的处理：现场处理、报告、随访监测职业暴露的评估：预防性用药职业暴露后处理急救（现场处理）：–皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂水或清水冲洗受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。–粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净1.任何一种可能与传染性物资接触的小的损伤，必须用肥皂和水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，使用70%乙醇或其他皮肤消毒剂进行处理。2.皮肤污染：皮肤污染部位肥皂和大量的水冲洗，并用适当的消毒剂浸泡。3.眼睛溅入液体：眼睛溅人液体，立即用大量水冲洗，必须迅速。避免磨擦眼睛。冲洗至少10分钟。4.溢出：如有感染性或可能感染的物质溢出，先将其用吸水纸或其他吸水物质覆盖。用消毒剂（如次氯酸盐）倒在溢出区周围，然后再倒在吸水材料上。10分钟后，用吸水材料将溶液擦净，放入污物桶。最后用消毒剂擦洗现场。5.衣物污染尽快移开隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。洗手并更换隔离衣及手套。将已污染的隔离衣及手套放入高压灭菌器。清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方。如果个人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒液。报告与保密•本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理•每一个得到信息的机构或个人应严守秘密•主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。风险的评估由专业人员进行风险的评估后，是否进行药物预防和使用何种药物。评估的步骤：暴露的程度暴露源的情况预防方案的确定评估暴露的程度分级暴露程度分级粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露皮肤完整的暴露经皮的损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露评估暴露源的情况暴露源分级HIV(--)HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL或低CD4暴露源一级暴露源二级暴露源不清楚二级暴露预防用药推荐方案三联药1or23三联药22二联药12二联药21不需要预防11方案暴露源暴露程度职业暴露后的处理：监测•立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果阴性，