原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南解读

原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南解读海南医学院附属医院内分泌科王转锁中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2014,7(3)男性，55岁，2015.05住我院泌尿外科主诉：右腰痛10余年，加重10天既往史：28年前因肾结石当地医院手术。15年前市院体外碎石，术中未见结石。糖尿病3年，不规律服用二甲双胍、瑞格列奈。泌尿系彩超：右肾盂输尿管移行部结石并右肾重度积液。肾输尿管CT：右肾肾盂及右肾输尿管移行处多发结石，继发右肾肾盂及上段输尿管重度扩张。血钙3.59mmol/L（2.2-2.8）肝肾功能正常，白蛋白35.5g/L（34-55）甲状旁腺显像：甲状腺右叶下方异常摄取MIBI组织，考虑甲旁亢。HbA1c11.3%原发性甲状旁腺功能亢进症定义原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism，PHPT)简称原发甲旁亢,系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。继发性甲状旁腺功能亢进症定义继发性甲状旁腺功能亢进症(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)简称继发性甲旁亢，常为各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲状旁腺功能亢进症定义三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiaryhyperparathyroidism)简称三发性甲旁亢，是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现(一)非特异性症状乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。(二)骨骼全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛骨骼畸形身高变矮病理性骨折，或自发骨折。原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现(三)泌尿系统烦渴、多饮、多尿;反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。(四)消化系统纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。反复消化道溃疡急、慢性胰腺炎原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现(五)心血管系统高血压(六)神经肌肉系统淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，甚至出现幻觉、躁狂、昏迷原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现(七)精神心理异常倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现(八)血液系统贫血(九)其他代谢异常糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症原发性甲状旁腺功能亢进症实验室检查PHPT特征性实验室检查：高钙血症、低磷血症高钙尿症、高磷尿症高PTH血症原发性甲状旁腺功能亢进症实验室检查判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正血清白蛋白浓度低于40g/L(4g/dl)时，每降低10g/L(1.0g/dl)会引起血钙水平降低0.20mmol/L(0.8mg/dl)。计算方法:经血清白蛋白校正血钙(mg/dl)=实测血钙(mg/dl)+0.8×［4.0－实测血清白蛋白(g/dl)］原发性甲状旁腺功能亢进症实验室检查高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，考虑原发性甲旁亢肿瘤所致的非甲旁亢引起的高钙血症，PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正常或测不到。原发性甲状旁腺功能亢进症定位检查甲状旁腺动态显像是用于PHPT定位诊断的核医学功能影像技术。99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基异丁基异腈)是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对99mTc-MIBI的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度明显慢于周围的甲状腺组织，因而，采用延迟显像并与早期影像进行比较能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。原发性甲状旁腺功能亢进症诊断根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断(血钙正常的原发性甲旁亢例外)。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。原发性甲状旁腺功能亢进症诊断定位诊断：超声、放射性核素扫描等检查了解甲状旁腺病变的部位。原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(一)手术治疗（首选治疗）手术指证包括:1有症状的PHPT的患者;2无症状的PHPT的患者合并以下任一情况:(1)高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);(2)肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min;(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值＜-2.5)，和/或出现脆性骨折;(4)年龄小于50岁;(5)患者不能接受常规随访。3无手术禁忌证，病变定位明确者原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(二)药物治疗PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(二)药物治疗对不能手术或不接受手术的PHPT患者的治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。应适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(二)药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者双膦酸盐：常用药物：阿仑膦酸钠建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术治疗的PHPT患者使用。抑制骨吸收，减少骨丢失，增加骨密度原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(二)药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者雌激素:短期雌激素替代治疗主要适用于绝经后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。常用药物：结合雌激素和雌二醇抑制骨转换，减少骨丢失原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(二)药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者选择性雌激素受体调节剂(SERM):雷洛昔芬主要用于治疗绝经后骨质疏松症原发性甲状旁腺功能亢进症治疗(二)药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者拟钙化合物:西那卡塞(cinacalcet)激活甲状旁腺上的钙敏感受体，抑制PTH分泌，降低血钙，对骨密度无显著影响。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。