原发性纤溶亢进

王思凡，男，14岁，以“周身浮肿伴双下肢皮疹1月”之主诉入院。诊断为“继发性肾小球疾病严重、过敏性紫癜性肾炎”1月前五明显诱因出现出现周身浮肿，成凹陷性，休息后不能缓解，双膝关节以下皮疹，未高出皮面，压之不褪色，无瘙痒，无脱屑，伴咳嗽、咳痰困难，偶有气喘，夜间加重，能平卧入睡，无尿少，无肉眼血尿，无光过敏、关节炎，无口腔溃疡，无腹痛、腹泻，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，与我院肾内科诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予泼尼松50mg口服，1周后周身浮肿较前明显好转，双下肢紫癜消失，服用激素1月后来我院复查，尿常规示：隐血1+，尿蛋白3+，为求进一步诊治，遂入住我科，门诊以“继发性肾小球疾病严重”收住院。自发病以来，精神、食纳、夜休可，大便成形，色黑，小便如常，尿量可，体重无明显改变。查体：咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规示：红细胞计数52.6个/uL↑，上皮细胞计数8.9个/uL↑,细菌计数2345.0/uL，隐血1+，尿蛋白3+血常规示：血红蛋白浓度128g/L↓,中性粒细胞百分比84.0%↑，淋巴细胞百分比11.3%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.0%↓生化系列：正常肝炎系列：正常自身抗体：全阴免疫球蛋白：正常24小时尿蛋白：1803.00mg/24h补体C3：83.80mg/dL↓,C4正常。凝血四项：项目09.12.209.12.4凝血酶原时间（秒）9.5↓10.7凝血酶原时间比值0.79↓0.89国际标准化比值0.78↓0.89凝血酶原活动度（%）117.398.5活化部分凝血活酶时间（秒）19.1↓20.3↓纤维蛋白原（mg/dL）148↓120↓凝血酶时间（秒）24.6↑23.0↑D-二聚体：359.00ug/L↑凝血四项:其父:APTT为22.6秒↓,纤维蛋白原为215mg/dL(正常)其母：各项指标均正常，纤维蛋白原为224mg/dL。上腹部B超示：左肾11.0cm×5.9cm×4.7cm，右肾11.0cm×5.9cm×4.4cm,皮质厚均为0.9cm，右肾肾盂光带无分离，左肾肾盂光带分离1.2cm双肾实质回声普通增强，左肾盂轻度积水。心电图正常。原发性纤维蛋白溶解亢进症肾病内科主要内容定义病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预后定义原发性纤维蛋白溶解亢进症：简称原发性纤溶症(primaryfibrinolysis)是指在某些原发病的病理生理过程中纤溶酶原激活物(t-PA、u-PA)、激肽释放酶、活化因子Ⅻ(FⅫa)增多或纤溶系统抑制物(PAI、α2-AP、TAFI)减少，引起纤维蛋白溶解活性亢进的一种出血综合征。概述纤溶系统包括：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶等成分。抑制纤溶系统：纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、补体C1系统、α2-抗纤溶酶（α2-AP）、α2巨球蛋白、凝血酶激活的纤溶酶抑制物（TAFI）血浆纤维蛋白原是凝血系统中的中心蛋白质，是血浆中含量最高的凝血因子，即凝血因子Ⅰ。肝脏是合成其的主要场所，在凝血过程中，受凝血酶的催化转变成纤维蛋白。病因和发病机制原发性纤溶是一种出血综合征，并非新生疾病，通常所谓的原发性纤溶亢进实际上也是其他原发病或其他因素所诱发的。病因和发病机制恶性肿瘤：许多实体瘤．如卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌、甲状腺癌、胰腺癌等瘤细胞释放大量t-PA和(或)u-PA。尤其在转移时更易引起原发性纤溶症。急性白血病(AL)：检测t-PA、u-PA显著升高，Fg、PAl-1、α2-AP等低于正常，反映纤溶亢进。随着化疗和缓解。上述指标转化为基本正常。此外，伴t(15：17)易位的APL细胞表面的AnnexinⅡ表达异常增高．它促使纤溶酶生成增多且灭活α2-AP。但是白血病细胞也可诱发DIC。创伤和手术：纤溶酶原激活物(PA)来自各种组织。含量依次为子宫、肾上腺、淋巴结、前列腺、甲状腺、肺、卵巢、肾、肌肉、心、睾丸、脾、大脑等。当创伤、手术损伤上述组织时，t-PA和(或u-PA)过量释放到循环血液，激活纤溶系统。导致纤溶亢进症。然而手术和创伤也是导致DIC的常见病因。器官移植：肝移植患者从移植前期、无肝期、新肝期动态观察纤溶指标，发现PAI和α2-AP的血浆水平稳定降低，新肝期达最低值：t-PA等的血浆水平逐渐升高，无肝期与新肝期达峰值。重症肝病：重症肝炎和肝硬化失代偿患者检测纤溶指标发现血清纤溶酶(PL)、t-PA升高，α2-AP、PAl-1降低，TAFI抗原和活性明显减低，从而引起纤溶亢进。体外循环：有人认为体外循环早期原发性纤溶活性亢进，t-PA、FⅫa血浆水平增高。手术结束后可恢复正常。淀粉样变主要见于原发性淀粉样变和继发于多发性骨髓瘤的淀粉样变出血者。患者血中检出PAl抗体。灭活PAl-1，使PAl-1血浆水平降低，而t-PA和u-PA增高，血中取含量降低。可致原发性纤溶症。产科意外：由于胎盘和羊水中含丰富的纤溶酶原激活物(PA)。故在胎盘早剥和羊水栓塞时，PA进入母体血循环．诱发纤溶活性增高而致原发性纤溶症。病理过程内源性途径外源性途径PK-FXI-HK-FXII：血浆前激肽释放酶-FXI-高分子激肽原-FXIIa复合物PK-FXI-HK-FXII复合物纤溶酶原纤溶酶t-PA、u-PA纤溶酶原纤维蛋白原纤维蛋白降解产物补体C1抑制物PAI-1α2-抗纤溶酶α2巨球蛋白TAFI临床表现出血是原发性纤溶症的主要临床表现．但缺乏特异性。由于本症并非是一种独立疾病而是一种出血综合征．故其出血表现的差异甚大。多见自发性皮肤瘀斑或瘀斑融合成片，色暗紫，边缘清楚，不高出皮面，压之不褪色，一般皮下无结节，无压痛。黏膜出血，手术或创伤后创面和注射部位渗血难止．也可见关节和肌肉出血。严重者可有胃肠道、泌尿道出血和月经过多、经期延长。此外，尚存在原发病的临床表现。实验室检查APTT、PT（血浆凝血酶时间）均延长，血浆纤维蛋白原含量减低；血、尿FDP增高；血浆PLG（纤溶酶原）减低或PL活性增高；PAl、α2-AP活性减低；t-PA、u-PA活性增高；纤维蛋白肽β1-42水平增高；3P试验阴性，D二聚体正常。鉴别诊断：DIC原发性纤溶亢进病因或基础疾病种类繁多多为手术、产科意外微循环衰竭多见少见微血管栓塞多见少见微血管病性溶血多见少见血小板计数降低正常血小板活化产物增多正常D-二聚体增高或阳性正常或阴性3P试验阳性阴性AT（抗凝血酶）降低正常TAT和F1+2增高正常红细胞形态破碎或畸形正常肝素治疗有效无效治疗治疗目的：治疗原发病和解除诱发因素一般而言．原发性纤溶症常有原发病或诱发因素所致．因此治疗原发病和解除诱发因素是根治本症的关键。抑肽酶由牛肺中提取的一种单肽。与多种丝氨酸蛋白酶(胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶、激肽释放酶)不可逆地结合使之灭活。抑肽酶通过对激肽释放酶的作用抑制u-PA激活为尿激酶，并能直接灭活纤溶酶和活化凝血因子(FXIIa、FⅪa、FⅨa、FⅧa等)。临床上抑肽酶主要用于抑制原发性和继发性纤溶症。它可用于外科手术、体外循环、心瓣膜置换术、冠脉搭桥术、肝移植术等以诚少手术失血量和输血量。一般每天8～10万U，分2-3次静滴。副作用是过敏反应。氨基己酸(EACA)、氨甲环酸(止血环酸)和氨甲酸(PAMBA)此类药物是竞争性地抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合。使之不能激活为纤溶酶而发挥抗纤溶作用。临床上此类药物多用于原发性纤溶症，非器质性疾病所致的月经量过多，胃肠道出血。严重肝病出血。外科手术和血友病出血等；也用于溶栓药用量过大所致出血。效果依病因而定。病因容易解除者则效果一般较好，否则效果欠佳。血液制品的应用纤维蛋白原制品一般认为，输注2g纤维蛋白原制品可使血浆纤维蛋白原含量升高0.5g／L。并将纤维蛋白原升至1.25g／L以上，可达止血目的冷沉淀(cryoprecipitate)一般以200ml全血(100ml血浆)所制单位的定义为1个单位冷沉淀。要求1U冷沉淀含纤维蛋白原75mg、FⅧ40u。每次用0.3～0.4袋/kg，每12h一次，持续3～4d。预后预后与原发病有关，原发病解除者预后佳．原发病不能解除者预后差。现已证实。纤溶系统．尤其是尿激酶型纤溶酶原活化系统贯穿于肿瘤细胞的浸润和转移过程中。肿瘤细胞u-PA、PAI-1含量升高．预示着患者预后较差。恶性肿瘤--？急性白血病--×创伤和手术--×器官移植--×重症肝病--×体外循环--×淀粉样变--？产科意外--×继发性纤溶亢进--？