二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总

二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总安福县中医院熊萍2014.12评价指标◆评价方法◆评分细则◆检查内容◆分值3第一部分中医药服务功能◆第三章临床科室建设共抽查50份病历，计50分◆第四章重点专科建设共抽查15份病历，计16分◆第五章中药药事管理共抽查2份病历，计2分合计抽查67份病历，共计68分第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设53.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作◆抽查本年度5份归档病历。◆查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。◆检查2个科室共10份病历◆5分63.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。◆抽查5份讨论病例。◆未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。◆检查2个科室共10份病历◆5分7★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。◆查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。◆未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。◆检查2个科室◆4分83.3.3诊疗方案在临床中得到应用。◆抽查3份运行或归档病历。◆未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。◆检查2个科室共6份病历◆4分93.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。◆查阅相关资料，抽查5份手术病历。◆未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分。◆检查2个科室共10份病历◆4分103.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。◆抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。◆无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。◆检查2个科室共4份病历◆4分113.5.1入院记录四诊资料完整。◆抽查近1年10份归档病历。◆四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。◆5分123.5.2首次病程记录体现理法方药一致性◆抽查近1年10份归档病历。◆理法方药不一致，每份病历扣0.5分。◆5分133.5.3病程记录体现理法方药一致性。◆抽查近1年10份归档病历。◆理法方药不一致，每份病历扣0.5分。◆5分143.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。◆抽查近1年10份归档病历。◆中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。◆5分153.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。◆抽查近1年10份归档病历。◆使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。◆4分◆3.5.1——3.6.1共抽查10份病历，计24分第一部分中医药服务功能第四章重点专科建设174.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。◆查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。◆辨证论治不准确，每份扣2分。（按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来评价，否则为不合格。）◆共10份病历◆6分18★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。◆抽查3份运行病历。◆未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。◆共3份病历◆6分194.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。◆查阅相关资料，检查代表性2份病历。◆不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。◆共2份病历◆4分第一部分中医药服务功能第五章中药药事管理215.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。◆查阅相关资料并抽查2份病历。◆无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。◆共2份病历◆2分22第二部分综合服务能力◆第二章患者安全共抽查10份病历，计6分◆第三章医疗质量共抽查48份病历，计36.5分◆第四章药事管理共抽查2份病历，计2分合计抽查60份病历，计44.5分第二部分综合服务能力第二章患者安全242.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。◆查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。◆未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。◆共5份病历◆3分25★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。◆查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。◆未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。◆共5份病历◆3分第二部分综合服务能力第三章医疗质量273.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。◆抽查近1年X线摄影、超声检查各1份报告和片子。◆出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。◆共2份病历◆3分283.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。◆查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历。（不同科室）◆无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。◆共3份病历◆2分293.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。◆查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历。（不同科室）◆无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。◆共3份病历◆2分303.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。◆查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历。（不同科室）◆无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方法、时限等）不完善，扣0.5分。◆共3份病历◆1分313.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。◆查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。◆无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。◆共3份病历◆3分323.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。◆查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。（不同科室）◆无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。◆共3份病历◆3分333.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。◆抽查近1年3份手术病历（不同科室）。◆未按时完成，每份病历扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。◆共3份病历◆3分343.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。◆查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。◆无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。◆共3份病历◆2分353.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。◆查阅相关资料，并抽查3份手术病历。◆无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。◆共3份病历◆2分363.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。◆查阅相关资料，并抽查3份手术病历。◆医师资质不符合要求，每份扣1分。◆共3份病历◆2分373.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）◆抽查近1年3份手术病历（不同科室）。◆无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。◆共3份病历◆2分383.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。◆抽查近1年3份病历（不同科室）。◆未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。◆共3份病历◆2分393.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。◆查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。◆无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。◆共3份病历◆2分403.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）◆查阅相关资料，实地考查。抽查5份运行或归档输血病历。◆未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2和；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。◆共5份病历◆2分413.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。◆抽查5份运行或归档输血病历。◆未进行血型检查及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗同意书”，每份扣0.5分。◆共5份病历◆2分423.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。◆查阅相关资料，并现场考核医务人员1名，抽查3份运行或归档输血病历。◆无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。◆共3份病历◆1分433.4.4.3.4制定控制输血感染的方案与实施情况记录。◆查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。◆无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。◆共3份病历◆1分443.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。◆实地考查，并抽查近1年3份归档病历。◆无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。◆共3份病历◆1.5分第二部分综合服务能力第四章药事管理464.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。◆查阅相关资料，并抽查2份病历。◆无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。◆共2份病历◆2分47总结◆合计抽查127份病历◆共计112.5分◆3项核心指标48