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威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准（医院管理组织建立与制度落实方面）单位名称：检查时间：陪同人：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律依据法律责任评分标准得分医院管理制度建立与落实50分本项得分医院管理组织建立与运行12分按照法律法规规定成立相关管理部门4分查看资料不符合规定扣4分按照法律法规规定成立相关管理委员会4分查看资料不符合规定扣4分管理组织、委员会等按规定履行相应职责，有工作记录4分查看资料不符合规定扣4分医院管理制度建立与落实30分制定统一的工作制度，内容齐全，汇编成册4分查看资料不符合规定扣4分工作制度内容符合现行法律法规要求4分查看资料不符合规定扣4分制定有相关方面的应急预案4分查看资料不符合规定扣4分医院各岗位制定有人员岗位职责4分查看资料不符合规定扣2分抽查科室有符合科室需要的规章制度、技术操作规范、岗位职责4分现场查看不符合规定扣2分科室规章制度内容符合法律法规要求，技术操作规范国家认可4分现场查看不符合规定扣4分抽查相关部门，能够遵守医院各项规章制度，按要求落实，人员执业行为符合相关岗位责任制要求3分现场查看不符合规定扣1分医院对制度落实有相关监督措施3分查看资料无措施扣3分依法执业档案与登记信息管理8分建立医疗机构依法执业档案,每年一档,每年两次自查2分现场查看《关于建立医疗机构卫生监督管理档案的通知》《关于建立医疗机构卫生监督管理档案的通知》不符合规定扣1分依法执业档案内容符合要求,有自查存档表，并填写检查结果和整改情况2分现场查看不符合规定扣1分配备《医疗机构注册联网系统》2分现场查看《转发卫生部办公厅国家中医药管理局办公室关于统一使用医疗机构注册联网管理系统的通知的通知》（鲁卫医函[2010]66号）不符合规定扣2分校验、变更等内容上报及时,内容准确2分现场查看不符合规定扣2分威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准（依法执业管理）单位名称：检查时间：陪同人：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律依据法律责任评分标准得分依法执业管理分95分本项得分医疗机构执业许可证管理25分《医疗机构执业许可证》悬挂在明显处所。5分现场查看《医疗机构管理条例》第二十六条责令整改未悬挂扣5分执业许可证必须在有效期内，并按期校。10分现场核对《医疗机构管理条例》第二十二条依据《医疗机构管理条例》第四十五条处罚，限期补办校验手续，拒不校验，吊销《医疗机构执业许可证》未按期校验，扣5分。对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。10分现场核对《医疗机构管理条例》第二十条依据《医疗机构管理条例》第四十四条处罚，擅自变更执业地址，责令停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，处以1万元以下罚款任一项未及时变更，扣5分。执业范围6分医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。6分现场查看科室设置情况并与《医疗机构执业许可证核对《医疗机构管理条例》第二十七条依据《医疗机构管理条例》第四十七条处罚，给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》超一级科目扣6分，二级科目扣3分。名称使用4分按规定使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。4分现场查看，并与核准登记项目核对《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条责令整改一项不符，扣2分。执业人员管理30分执业人员按相关法律法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。30分随机抽查医生15名、护士15名,核对《医师执业证书》、《护士执业证书》《医疗机构管理条例》第二十八条依据《医疗机构管理条例》四十八条处罚，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令整改，处5000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》一人不符，扣1分。科室管理情况12分科室管理规范，不得出租承包科室。12分现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室《医疗机构管理条例》第二十三条依据《医疗机构管理条例》第四十六条处罚，没收非法所得，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》有出租、承包行为扣12分。医疗广告发布12分发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》,广告内容应符合规定12分依据广告监测情况《医疗广告管理办法》第三条、第六条违反《办法》规定发布广告，依据《医疗广管理办法》第二十条处罚，给予警告，情节严重的，停业整顿。吊销有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的，依据《医疗广告管理办法》第二十条处罚，撤销《证明》，并在一年内不受理广告审查申请无证发布、篡改内容扣12分。医疗证明出具6分医师必须亲自诊查方能出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明文件，必须亲自接产，方能出具出生证明、死产报告书。6分查看档案，并抽查医师进行询问、核对《执业医师法》第二十三条、第三十七条给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：不符合规范，扣6分。威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准（病历、处方管理）单位名称：检查时间：陪同人：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律依据法律责任评分标准得分病历管理70分本项得分组织制度5分建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。5分查看病案科看有无病历管理制度《医疗机构病历管理规定》第三条可按《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改正。无制度，扣5分；不符合要求扣2分。病历书写65分病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。10分抽查不同科室临床病历20份，病案室病历20份《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》一份不符合要求，扣0.5分。病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。10分抽查临床病历20份，病案室病历20份《病历书写基本规范（试行）》第六条1份不符合要求，扣0.5分。病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。10分抽查临床病历20份，病案室病历20份《病历书写基本规范（试行）》可按《执业医师法》第三十七条第一项：违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业证书。1份不符合要求，扣0.5分。不得私自涂改病历，不得伪造病历。10分抽查临床病历20份，病案室病历20份《医疗机构病历管理规定》第五条可按《执业医师法》第三十七条第五项：隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动情节严重的，吊销其医师执业证书。1份不符合要求，扣0.5分。相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。10分抽查临床病历20份，病案室病历20份《病历书写基本规范（试行）》第十一条可按《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改正。1份不符合要求，扣0.5分。手术病历符合相关要求。10分抽查临床病历20份，病案室病历20份《病历书写基本规范》（试行）第二十四条责令改正1份不符合要求，扣0.5分。《手术安全核查表》的填写、管理符合相关规定。2分现场查看《手术安全核查制度》不符合规定扣2分临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标示信息应当记录入病例中。3分现场查看医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》不符合规定扣3分处方管理70分本项得分印刷书写12分处方应按照规定标准和格式印制。2分现场查看《处方管理办法》第五条责令改正不符合要求，扣1分。处方书写应符合处方书写基本规则。10分随机抽查50份处方《处方管理办法》第六条可按《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条第四项：管理混乱，有严重事故隐患，可能直接影响医疗安全，可以责令其限期改正。1例不符合要求，扣0.2分。处方开具36分处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。10分随机抽查50份处方，核对处方权《处方管理办法》第四十七条、依据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。1例不符合要求，扣0.2分。试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。10分随机抽查50份处方，核对处方权《处方管理办法》第十二、十三条、依据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》。1例不符合要求，扣0.2分。医疗机构应制定药品处方集。购进药品应符合相应要求。2分现场查看、核对《处方管理办法》第十五、十六条一项不符，扣1分。医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。10分随机抽查50份处方《处方管理办法》第十七、十九条、四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。1例不符合要求，扣0.2分。利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。4分现场查看《处方管理办法》第二十八条无纸质处方，扣4分，未签名扣2分。处方调剂12分具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。10分现场查看《处方管理办法》第三十一、四十九条、依据《医疗机构管理条例》第四十八条处罚责令限期改正，处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。任用1名无资质人员，扣5分，分工不符合要求，扣5分。药师应按照规定调剂处方，必须做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），并签章。2现场检查、询问《处方管理办法》第三十七条，依据第五十八条处罚责令改正、通报批评，警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。一项不符，扣1分。监督管理10分医疗机构应建立处方点评制度，填写处方评价表。2分查阅相关资料《处方管理办法》第四十四条责令改正不符合要求，扣1分。处方保存期限符合要求(普通、急诊、儿科处方保存期为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。)；处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。4分查看保存保、销毁登记《处方管理办法》第五十条、责令改正一项不符，扣2分。医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。4分查阅档案《处方管理办法》第十、三十条、责令改正不符合要求，扣4分。威海市二级以上医疗机构综合执法检查基本标准（麻醉药品和精神药品管理）单位名称：检查时间：陪同人：检查人：项目检查内容基本标准检查方法法律依据法律责任评分标准得分麻醉和精神药品管理40分本项得分管理组织和人员10分医疗机构应取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。2分现场查看购用印鉴卡《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十六条，依据第七十二条第一项处罚。责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处五千元以上一万元以下的罚款，情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。未取得，扣2分。医疗机构应当建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。2分现场查看相关文件《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三条无专人，扣2分。不符合要求，扣1分。建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。2分现场查看制度及检查记录《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第四条缺一项，扣1