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二、三级综合医院等级复评审标准解读及实施报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、二级综合医院评审方法解析下面重点讲解三级医院评审标准《三级综合性医院评审标准》体系基本结构第一类指标--必备标准逐条全部通过第二类指标—准入标准准入门槛指标第三类指标—基本标准体现核心要求第四类指标--技术标准反映服务能力一、三级综合医院评审标准解读第一类指标—必备标准强调按区域卫生规划决定医院功能任务坚持正确办院方向，体现医院公益性依法执业、规范执业由执法负责审核，必须逐条通过第一部分改进医院服务管理第二部分患者安全目标第三部分医疗质量管理与持续改进第四部分护理质量管理与持续改进第五部分医院管理第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标(监测指标，不计分)第三类指标－基本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”第三类指标构成比例质量46%安全15%服务12%管理27%第二类指标—准入标准主要反映：医院规模效率指标工作负荷人员结构重点专科医学教育科研项目与成果二、三级医院评审标准条款构成•《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》包括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核心条款33项。•《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中核心条款48项。•（一）基本标准适用于所有三级综合医院。•（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。•（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。三级医院第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648二级医院第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531551第六章医院管理11601057合计6332158333三、二级医院达标指标项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一部分改进医院服务管理一、开展预约诊疗二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程五、医疗保险服务管理和价格公示六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解解读提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的服务，加强预约诊疗和一站式付费管理强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付费，及时救治急危重患者强调尊重和落实患者的知情权与选择权，保护患者的合法权益第二部分患者安全目标八、严格执行查对制度，准确识别患者身份九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全十三、建立临床“危急值”报告制度十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生十五、主动报告医疗安全（不良）事件十六、鼓励患者参与医疗安全解读全球性的公共卫生议题ＷＨＯ不断深入推进的基本要求体现以患者为中心的理念延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关精神和要求属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容避免给患者不必要的伤害第三部分医疗质量安全管理与持续改进十七医疗质量管理组织十八医疗质量管理与持续改进十九临床路径和单病种质量管理与持续改进二十医疗技术管理二十一医院感染管理与持续改进二十二门诊管理与持续改进二十三急诊管理与持续改进二十四住院诊疗管理与持续改进二十五手术治疗管理与持续改进二十六麻醉与镇痛治疗管理与持续改进二十七重症医学科（室）管理与持续改进二十八医学影像质量管理与持续改进二十九临床检验质量管理与持续改进三十药事和药物使用管理与持续改进三十一病理质量管理与持续改进三十二输血质量管理与持续改进三十三感染性疾病管理与持续改进三十四血液净化质量管理与持续改进三十五病案质量管理与持续改进解读强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范）强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推进质量持续改进，并用数据说话（制度建设规范）强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为性规范）医疗质量管理组织体系与制度临床科室质量管理与持续改进医技科室质量管理与持续改进解读：按内容可划分三个单元完善管理体系制订管理制度界定管理程序控制工作流程监测管理过程分析相关资料持续质量改进规范技术管理医疗质量管理组织体系与制度主要理念落实核心制度规范诊疗活动建立管理团队开展质量评价临床科室管理主要理念强化科级管理合理布局配置满足临床诊疗落实质控要求规范操作程序医技科室管理主要理念更好服务临床医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）医疗制度与规章（科室）诊疗组织体系（三级查房组织体系）教育培训与考核诊疗行为规范、病情评估危急值管理手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制非计划再次手术管理抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用医疗服务连贯性、出院指导患者安全、手术安全核查、医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件医疗质量环节管理特别强调：第四部分护理管理与质量持续改进三十六护理管理组织三十七护理人力资源管理三十八临床护理质量管理与改进三十九临床护理安全管理四十特殊科室护理单元质量管理与监测解读健全护理组织管理体系与组织结构制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、规范护理常规、操作规程实施责任制护理，为患者提供优质护理服务第五部分医院管理四十一依法执业四十二组织机构和计划管理四十三人力资源与科室设置四十四应急管理四十五信息管理四十六科研教学管理四十七财务、收费、审计管理四十八后勤保障管理四十九医学装备管理五十精神文明建设、医德医风管理与社会评价五十一院务公开管理遵循法律法规，依法执业组织架构设置合理，符合医院功能合理配置科室与人员，保障医疗质量规范财务预算、审计，合理收费重视科教，提高医院核心竞争力强化医院应急意识，提高全员应急能力解读解读充分收集和利用数据，提高信息化管理水平加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度实行院务公开，强化政务、院务公开透明第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标五十二医院运行基本统计用数据五十三住院患者医疗质量指标五十四单病种质量指标五十五急症与重症医学（ICU）质量管理指标五十六合理使用抗菌药物管理指标五十七医院感染控制指标仅作统计指标，暂不计分五十三住院患者医疗质量与安全监测指标（一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（二）18类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（三）手术并发症与患者安全指标第四类指标－技术标准考核目的反映医院医疗技术服务能级评审重点（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理：符合规范要求（28）门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（30）急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（31）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络（32）落实三级查房、规范诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（33）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件（34）择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录；（35）“非计划”再次手术管理：监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录（37）重症医学科人员资质管理：医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理：收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”（39）处方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（41）病案输血质量管理：管理制度；入院记录、首次病程记录、病程记录及时、完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（42）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；ICU护士与实际开放床位比例