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医院评审新标准中医务科管理要点苏体隆主要内容对新标准的理解赋予医务科的职能医务科管理的重点对医务科的新要求一.对新标准的理解涉及医务管理的内容广涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作新标准的理念发生改变内容广每章节均有体现（除第五章），特别是第四章。监管的项目多标准中“主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多例主管部门对上述工作履行监管职责主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施新标准理念的改变以病人为中心的评价方法由按部门一一对应的纵向管理转向按患者就医流程的横向评价管理者从病人角度对整个医院服务质量，医疗流程进行相应的优化。包括个体监督和系统追踪。注：医务科如何开展追踪管理新标准理念的改变体现分工、合作的整体管理理念融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）标准的内容很难分开、撕开。医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。注：如何有效的协作新标准理念的改变关注动态变化，注重过程（监管—评价—反馈—持续改进）注重信息化建设，通过数据客观评价关注管理工具的应用二.赋予医务科的职能院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。评审采用五档表述方式Ａ-优秀（有持续改进，成效良好）Ｂ-良好（有监管有结果）Ｃ-合格（有机制且能有效执行）Ｄ-不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目总之：对医务科的要求更全面对医务科的要求更具体三.医务科的管理重点发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南“三基”培训及考核建立医疗风险防范确保患者安全的体制医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）坚持推进预约诊疗服务优化门诊流程增加便民措施改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平加强精细化管理提高服务绩效落实患者安全目标推动医疗质量持续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉管理对重点部门的监管评价(一)发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会各质量管理相关小组质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组医院质量管理委员会组织体系医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相关问题，持续改进定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管理、病案管理等委员会的日常工作常见的问题会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容发现问题的少解决问题的方法和措施少职能部门——医务科根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。定期分析（至少每季一次）医疗质量评价工作的结果有多部门质量管理协调机制运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施科室质量与安全管理小组有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。对科室质量与安全进行定期（每月至少一次）检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南制定和完善制度医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程对制度能够定期修订和及时更新主要制度制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程制定医疗核心制度制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程制定患者病情评估制度、操作规范、程序制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序对各专业科室有明确的质量与安全指标对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求对住院时间30天的患者管理、评价制度患者身份标识制度、身份识别制度医嘱制度危急值报告制度、流程，危急值目录知情告知制度实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料保护患者隐私制度、措施尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、措施落实制度落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。加强培训教育通过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进行培训。督导检查（通过以下方式）医务科业务查房危重病人下巡下视：重点检查危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度科主任夜查房终末病历质控落实核心制度与医院存在的问题相结合：会诊制度：会诊的适应症、会诊的及时性疑难危重病例院内大会诊：邀请临床药师和营养师参加。分级护理制度处罚下发警示通知书暂停处方权，在医务科接受再培训再教育，写出心得体会技术操作规范和临床诊疗指南有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善(三)“三基”培训及考核有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制有信息化的医疗风险监控与预警系统(五)医疗技术管理对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。核心：职称+能力实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（操作风险大、易于发生并发症的）成立诊疗技术资格许可授权考评组织（职能部门与专业人员组成）制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。主管部门审核批准，动态管理。（2年一次）(六)临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径质量与安全指标平均住院日住院费用、药品费用出院30天内再住院率非预期再手术率并发症与合并症死亡率等单病种监测指标例：急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime30’）30分钟以内。AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-6住院期间血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗。AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。AMI-10患者对服务满意度评价结果(七)坚持推进预约诊疗服务1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约2、有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例3、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊4、建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务（八）优化门诊流程增加便民措施1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合4、有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力5、根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策（九）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续3、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向