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1西安市二级综合医院评审标准解读主讲人郝剑西安市中心医院质控科2考核指标一类指标（否决指标）共6条，必须全部达标二类指标（准入指标）共17条，其中12条带*者必须达标，二甲≥15条二乙≥14条三类指标（综合考评指标）含三大类综合考评指标总计1000分，二甲总分须900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%，二乙总分须750分以上。3一类指标（否决指标）依法执业有违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》等法律法规的现象。行风建设患者综合满意度未达到≧85%职工综合满意度未达到≧85%医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。4一类指标（否决指标）重大事件评审前一年发生：因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件；或中央媒体曝光及省通报的重大事件。两室达标手术室、供应室未达标或验收不合格院务公开实行院务公开，成立相关组织、制定院务公开方案、实行定期公布院内重大决策及事项。5二类指标（准入指标）评审项目医院核定床位数*二甲：开放床位数≧200张二乙：开放床位数≧150张床位使用率≧85%床位建筑面积比1：60平方米主要专科床位数*二甲：内科、外科床位相加≧医院总床数的60%二乙：内科、外科床位相加≧医院总床数的70%出院患者平均住院床日*二甲：平均住院床日≦12天二乙：平均住院床日≦10天6评审项目完成指令性任务*完成各级卫生行政部门指令性任务，完成率达100%门（急）诊工作量*日平均门（急）诊量：二甲≧300人次二乙≧200人次技术准入管理*新开展的三级医院诊疗项目须报省卫生厅审批新开展的二级医院诊疗项目须报市卫生局审批7评审项目主要科室卫生技术人员职称配备*具体要求详见评审标准卫生技术人员配备比例*卫技人员床位比为1：1以上病区护理人员床位比0.4：1以上传染病报告*实施传染病网络直报甲类传染病0漏报乙类传染病漏报率≦1%8评审项目医疗安全*按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95%职能科室建设*独立设置的必备职能科室：设医务科、护理部、控感科（办）、质控科（办）、输血科（血库）等，并配备专职人员手术类别*乙类以上手术比例：城市二甲≧30%，县二甲≧25%二乙≧20%9评审项目医疗收费收费项目标准实行公示住院患者实行一日清单制，并提供查询系统服务物价部门通报批评或群众举报经核实3次以上信息管理按照省卫生厅要求实行信息化管理药械管理药品收入占业务总收入之比≦48%参加全省统一招标药品≧80%无假冒伪劣药品器械使用10评审项目进修与技术指导二甲≧4个一级以上医院（含乡镇卫生院）二乙≧2个一级以上医院（含乡镇卫生院）对下级医院进行技术指导科研立项与成果评审周期内科研立项:二甲：市以上1项或县（区）级3项二乙：县（区）级以上1项科研成果：二甲：市级科技奖项1项或县（区）级科技奖项2项二乙：县（区）级科技奖项1项注：主持人为本单位,立项或成果一项达标即可11【评审要点释意】检查科室卫生技术人员职称配备的方法1、人事部门档案及执业地点为被查医院的所有受聘人员合同资料（包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员）2、因本区域内有妇产、儿童专科医院，而被查医院无分科者，经卫生行政部门批准，可不纳入考核3、功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室4、二级医院设五官科（含耳鼻喉、口腔科、眼科），按照一个科室考核技术职称，二甲应达到3C，二乙应达到2C5、16个项目中3、4项必须达标，其余部分允许有3项不达标，但是必须达到下一级职称6、影像科包括放射、CT12三类指标（综合考评指标）一、医院服务与管理（400分）医院服务（90分）、医院管理（270分）、病人权益（40分）二、医疗质量与安全（445分）质量管理组织体系（30分）、质量管理与改进（110分）、新技术准入管理（20分）、单病种质量管理（10分）、主要专业或部门质量管理（275分）三、技术水平与效益（155分）医疗技术水平（60分）、重点专科（25分）、护理技术水平（20分）、医技技术水平（20分）、绩效指标（30分）13【评审项目】医院服务与管理（一）医院服务（90分）坚持“以患者为中心”服务理念，体现便民为民思想（15分）医疗服务流成合理，服务高效、便捷、舒适、温馨（15分）医疗费用比例结构合理，收费项目公开（15分）提供与医院功能、任务相适应的医疗服务（45分）1）医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求2）参加并承担当地医疗急救工作3）开展与医院功能、任务相适应的教学、科研工作4）开展对下级医疗机构的业务技术指导5）开展预防、保健和健康教育14评审要点释义便民措施：门诊设有候诊椅、导诊咨询（含急诊）、饮水供应、轮椅、担架、健康教育宣传栏、公用电话、就诊引导标志（含医保、新农合引导标志）。有医院突发性灾害事故应急方案，其包括：A、应急队伍的组成；B、有应急设备、药品，完好率100%；C、有应急通讯；D、有接纳成批伤病员的预案；15医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求（1）临床科室设置齐全，实行二级分科，重点是内、外、妇、儿分开，有单独的感染性疾病科、麻醉科等（2）双向转诊、具体制度、实施措施（3）24小时服务（内、外、妇、儿、影像、检验）16【评审项目】医院服务与管理（二）医院管理（270分）依法执业（20分）组织管理（10分）人力资源管理（10分）医疗和护理管理（30分）教学、科研管理（20分）管理与投入重点学科医学继续教育临床研究信息管理（15）17财务管理（35分）（1）财务管理（2）医疗服务价格管理评审项目（3）审计管理（4）医疗保险管理工作（5）资产管理、采购管理、库存管理（6）医院成本核算设备管理与后勤保障（30分）（1）设备管理（2）后勤保障设备管理与安全（25分）（1）建筑管理（2）危险物品及要害部门管理评审项目（3）安全有效的消防系统（4）医院供电系统（5）污水与废弃物处理18灾害与突发公共卫生事件应急管理（15）（1）发生院内灾害与突发公共卫生事件的应急对策及预案评审项目（2）发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案医德医风和医院文化建设（45）加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医、依法行医措施，坚决抵制和查处卫生行业不良之风，弘扬正气，奖罚分明医院环境（10分）19【评审要点释义】依法执业重点要求：（1）按规定换发、校验《医疗机构执业许可证》；（2）在审批许可的执业范围内开展诊疗活动；（3）各类人员具备《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》规定的准入资格；（4）各类药品、器械、材料符合《药品管理法》及相关规定；（5）认真贯彻《医疗事故处理条例》及其配套文件，妥善处理医疗事故；（6）严格执行“重大事故过失”和医疗事故报告制度；（7）按照《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，保证临床用血安全；（8）严格执行国有资产管理有关规定，定期审计、评估。20【评审要点释义】医疗和护理管理的要求要点：1）业务副院长、医务科、护理部、质控科、院办负责人近3年有管理和法律知识学习培训经历；2）制定有符合实际的医疗事故预防和处理预案，医务科、质控办、护理部、控感办处理重大医疗过失中有登记报告并对其总结分析评价；3）医疗质量管理部门建立适宜的质量评估体系，包括质控组织、质控方案、质控教育以及对医、护、技工作监督、检查、处理和评价意见。4）必备的医疗质量管理组织，有工作计划、管理制度和活动记录；5）认真执行《医师外出会诊管理办法》，对医师外出会诊或请上级医院会诊实行统一管理，有管理制度和登记记录。21【评审项目】医院服务与管理(三)患者权益（40分）保障医患双方权益，医院维护与尊重患者权益，提供患者（或家属）可及的诊疗信息，手术、麻醉、有创操作、特殊诊疗、输血和使用血制品以及患者参与临床研究等必须完成知情同意签字手续（20分）合理控制费用，医院的各项诊疗，活动应以病情的实际需要为依据，努力控制服务人群的基本医疗费用的适度增长（20分）22【评审要点释义】保障患者的权利重点要求：着重加强：手术知情同意书、麻醉知情同意书、有创操作知情同意书、特殊诊疗知情同意书、输血和使用血制品知情同意书和患者参与临床研究、调查和临床试验知情同意书的书面文件签字手续23【评审项目】医疗质量与安全管理（一）建立健全全院、科两级质量管理与改进组织体系（30分）（二）质量管理与改进（110分）质量控制方案（15分）质量管理与改进的相关制度（45分）15项核心制度认真贯彻执行《诊疗常规》、《技术操作规范》等规范化要求（20分）医疗执业环节中的关键过程管理（30分）疑难危重病人管理、围手术期管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反应监测、有创诊疗操作管理24【评审项目】医疗质量与安全管理（三）新技术、新业务准入管理（20分）（四）单病种质量管理（10分）（五）主要专业部门的质量管理(275分)1、门诊、急诊管理（30分）25【评审要点释义】急诊管理突出了急救医学的管理特点急诊管理实际要求更高观察床设置不少于核定床位3%儿童急诊与成人急诊分设或者专设急诊医务人员资质、技能要求人员相对固定急诊医师培训要求（继续教育培训）急诊流程时限规定急诊会诊医师10分钟到位，急诊救护车5分钟出车；急重患者抢救应有主治医师以上指导或主持；抢救成功率≥80%；急诊留观患者不得超过48小时。26【评审项目】医疗质量与安全管理（五）2、内科系统（30分）（1）诊断与鉴别诊断（2）检查项目的适宜性及安全性（3）治疗方案的合理性与安全性（4）处理急、危重症的应急反映能力3、外科系统（30分）外科患者手术适应症以及围手术期处理（麻醉管理）4、重症监护病房（含监护室）（10分）重症监护病房医疗质量与安全管理方案实际运作情况以及院内外合作协调状况27【评审项目】医疗质量与安全管理（五）5、康复治疗（5分）6、临床病理（5分）7、护理质量（30分）护理组织管理护理人力资源配置完善疾病护理常规和护理技术操作规范,并认真落实实施整体护理完善护理质量管理方案，强化护理质量控制人员培训、继续教育、临床教学计划并落实28【评审项目】医疗质量与安全管理（五）8、临床检验（20分）严格按照各项技术操作规程和制度满足临床专业需求，能提供24小时服务科室人力资料配备仪器和试剂管理室间质量评价活动室内质控工作检验报告单管理29【评审项目】医疗质量与安全管理（五）9、医学影像（20分）人力资源配备满足临床诊疗需求，提供24小时急诊服务操作规程及质量评价健康防护与定期检测影像资料质量10、药事管理（20分）药事质量药剂工作：药品管理、调剂、临床制剂、药库、临床药学、科研与教学30【评审项目】医疗质量与安全管理11、医院感染管理（55分）《医院感染管理办法》贯彻落实组织健全、职责明确医院感染管理培训医院感染监测（重点部门、重点部位）抗生素合理使用重点部门、重点部位感染、控制手卫生消毒产品及一次性用品产品管理传染病、医务人员职业防护及医疗废物管理医院清洁、消毒、隔离31【评审项目】医疗质量与安全管理（五）12、病案质量与管理（20分）病案质量管理的组织领导、制度、设施落实情况病历质量出院24小时归档率100%病案的科学化管理及服务功能32【评审要点释义】医疗质量与安全管理有效防范、控制医疗风险的措施与《医院管理评价指南》保持一致制度内容的适宜性全方位检查核心制度的执行情况加强医院感染管理和控制内科病人应着重治疗的安全性和合理性33手术分级管理及手术准入的干预管理建立手术科室手术分级及手术准入管理制度—相关管理制度和文件—具体的管理实证制定二线医师对急诊手术管理规定强调围手术期管理—术前准备—手术适应证—术式、麻醉与输血选择的适宜性—预防性抗菌药物的应用34【评审项目】技术水平与效率（一）医疗技术水平（60分）（二