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1泰州市医院评价标准与细则（一级综合医院）泰州市卫生局二〇〇九年五月2泰州市医院评价标准与细则（一级综合医院）一、医院功能与任务200分二、科室人员设置120分三、医院管理120分四、医疗管理220分五、护理管理100分六、医疗技术100分七、医疗服务140分八、附件2一、医院功能与任务（总分200分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1、预防保健40分1-1做好计划免疫、预防工作（包括计划免疫、传染病、慢性非传染病、寄生虫病、地方病、血吸虫病和职业病的防治）12分1-1-1至少配备2名计划免疫、预防人员。2分查阅资料少1人扣1分1-1-2有一名院领导分管计划免疫、预防工作。2分查阅资料无领导分管不得分1-1-3有专职人员负责实施计划免疫、预防工作。2分查阅资料无专职人员不得分1-1-4计划免疫、预防工作有计划和措施。2分查阅资料缺一项扣1分1-1-5完成计划免疫、预防计划目标要求。4分查阅资料一项不完成扣1分1-2做好公共卫生监督工作（包括食品生产、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生、医疗卫生）10分1-2-1专职人员负责公共卫生监督工作。2分查阅资料无专职人员不得分1-2-2有突发公共卫生事件、传染病疫情、食物中毒、农药中毒报告制度。3分查阅资料，现场考核制度不完善扣1分1-2-3有医院感染管理及消毒隔离制度，开展消毒质量监测。3分查阅资料，现场考核未制定制度扣1分未开展检测扣1分1-2-4有医疗废物处理管理制度、医院有污水处理记录，相关工作达标。2分查阅资料，现场考核未制定制度扣1分记录不完整扣1分3标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1-3积极开展妇幼保健工作（包括孕产妇系统保健和儿童系统保健、科学接生和计划生育技术指导服务）（参照附件一统计指标）11分1-3-1至少有2名具备执业助理医师以上资格的专职妇幼保健人员。3分查阅资料无一名人员扣1分1-3-2爱婴医院达标。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分1-3-3妇儿保门诊达标。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分1-3-4能开展人流、上环、男女节育手术。严格执行《节育手术常规》。4分查阅资料，现场考察一项不达要求扣1分1-4开展健康教育，普及卫生知识，提高人群自我保健能力和整体健康水平7分1-4-1有健康教育组织。1分查阅资料无组织不得分1-4-2有2种以上健康教育形式，有健教专栏，并定期更换（每年≥4次）。4分查阅资料，现场考察少一次扣1分1-4-3有健康教育计划，并有落实措施。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分1-4-4能针对当地常见病、多发病开展健康教育。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分2、医疗服务30分2-1提供基本医疗服务，做好辖区内常见病、多发病的诊治，急症抢救，危重病人转诊工作。向群众普及急救知识与技术10分2-1-1为辖区人群提供包括内、外、妇、儿、急诊、中医的综合性医疗护理服务，完成常见病、多发病的诊治任务。4分查阅资料，现场考察不达要求不得分2-1-2能对急、危、重病人进行必要的抢救，并及时组织会诊、转诊。4分查阅资料，现场考察不达要求不得分4标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准2-1-3医护人员能正确有效地掌握常见危重病急救技术，并向群众普及急救知识与技术。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分开2-2开展辖区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生服务10分2-2-1能对辖区卫生服务需求进行调查分析，并形成相关分析材料。2分查阅资料，现场考察无分析材料不得分2-2-2开展辖区康复医疗、家庭护理、老年保健、精神病等三级预防、慢性非传染性疾疾防治（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、职业病）等的服务工作。8分查阅资料，现场考察一项工作不能开展扣1分2-3积极开展巡回医疗和出诊服务5分2-3-1在辖区范围内建立起完整的医疗卫生服务网络。2分查阅资料无服务网络不得分2-3-2组织有关人员，定期开展巡回医疗服务。2分查阅资料，现场考察未开展不得分2-3-3根据居民的医疗卫生需要，开展出诊服务。1分查阅资料，现场考察未开展不得分2-4积极开展全科医疗服务5分2-4-1每万服务人口配备2名以上全科医生。2分查阅资料，取得全科医师培训合格证书少1人扣1分2-4-2门诊开展全科医疗服务。指导村卫生室开展全科医疗服务。3分查阅资料，现场考察未开展不得分5标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准3、卫生管理11分3-1根据当地居民对医疗卫生服务的需求，协助当地政府制订和实施初级卫生保健规划及年度计划4分3-1-1协助当地政府制订初级卫生保健规划和年度计划，承担相应的责任，并认真实施。2分查阅资料无规划扣1分、无年度计划扣1分3-1-2规划及计划内容全面，切实可行。2分查阅资料，现场考察规划、年度计划执行不力不得分。3-2配合有关部门宣传和动员群众，开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况2分3-3-1能配合有关部门组织群众开展爱国卫生运动，且效果较好。2分查阅资料，现场考察不达要求不得分3-3负责村级卫生组织的管理和技术指导以及乡村医生的业务培训3分3-3-1对村级医疗机构实行“五统一”管理。2分查阅资料，现场考察未实行五统一管理不得分3-3-2负责对乡村医生进行业务培训，定期对村级卫生机构人员进行技术指导及考核。1分查阅资料，抽考1~2名乡村医生未开展不得分3-4负责卫生信息的管理2分3-4-1设置信息资料室或电脑信息管理系统，收集的信息完整、准确，并能运用于工作中。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分3-4-2有一名中专以上学历人员从事卫生信息工作。1分查阅资料，现场考察无人员不得分4、新型农村合作医疗4-1应在当地政府和上级卫生行政部门统一部署下，参与新型农村合作医疗的组织管理，积极支持新型农村合作医疗的开展4-1-1成立相应管理组织，有院长分管新型农村合作医疗管理工作。1分查阅资料无分管院长不得分4-1-2有专人负责新型农村合作医疗管理工作。1分查阅资料无专人负责不得分6标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准管理20分6分4-1-3有单独的新型农村合作医疗管理办公室，有办公设施、工作制度、人员职责和办事程序。1分查阅资料，现场考核一项不达标扣0.2分4-1-4职工对新型农村合作医疗政策知晓率100%。1分抽考医务人员1人不合格扣0.2分4-1-5有健全新型农村合作医疗管理制度，并认真执行。1分查阅资料，现场考察无管理制度不得分4-1-6有新型农村合作医疗专用宣传阵地，公示新型农村合作医疗政策。1分现场考察无宣传政策或无公示栏不得分4-2在新型农村合作医疗管理组织领导下，为新型农村合作医疗提供高效、廉价、优质服务14分4-2-1医疗服务行为规范，认真执行新型农村合作医疗各项管理制度，坚持做到因病施治，做到四合理。2分现场考察发现一项不符扣1分4-2-2严格执行新型农村合作医疗基本药品目录，合理选用安全有效，价格低廉的药品，按规定级别合理应用抗生素，自费药品比例不超过规定标准。2分查阅资料，现场考察发现一项不符扣1分4-2-3严格控制人均住院费用，每日费用，人均住院天数。2分查阅资料，现场考察发现一项不符扣1分4-2-4严格核实新型农村合作医疗病人身份，无弄虚作假、冒名顶替住院、挂床住院现象。2分现场考察发现有不规范行为不得分4-2-5无套取新型农村合作医疗基金现象。2分现场考察发现有不规范行为不得分7标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准4-2-6补助程序规范，执行“即付即补”原则，相关补偿凭证资料真实、齐全规范，无不合理补偿现象。2分查阅资料，现场考察发现有不规范行为不得分4-2-7病人及家属对医疗机构医疗服务满意，满意度达95%以上，无投诉现象。2分现场考核，发放调查问卷满意度≤95%扣1分，≤75%不得分5、信息管理10分5-1对辖区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健等信息进行管理；掌握辖区的人口、出生、死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策、建议3分5-1-1根据乡镇初保计划、目标以及辖区卫生服务要求，进行系统的信息管理。1分现场考核不达要求不得分5-1-2建立辖区基层（含村级卫生服务机构）信息统计系统，及时掌握辖区有关信息动态资料。1分现场考核不达要求不得分5-1-3根据调查结果，及时小结辖区卫生工作现状、前瞻性分析和建议。1分查阅资料不达要求不得分5-2按规定及时准确完成、上报各种卫生统计表2分5-2-1各种工作报表及时准确。2分查阅资料，现场考察迟报一次扣1分5-3对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效2分5-3-1保证信息准确、及时、有效。2分查阅资料，现场考察缺一项扣1分5-4信息管理3分5-4-1建立门诊日志，并认真登记。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分5-4-2住院病历符合要求。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分8标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准5-4-3按照国际疾病分类进行管理。1分查阅资料，现场考察不达要求不得分6、公共卫生水平83分6-1开展传染病管理工作12分6-1-1能掌握辖区内传染病流行状况和地方病分布状况，并能开展防治和疫情处理。8分查阅资料，现场核实漏报一例传染病扣2分，其它一项工作不达要求扣1分。6-1-2有疫情防控方案和疾控措施。4分查阅资料无疫情防控方案和防控措施各扣2分6-2开展结核病防治工作4分6-2-1按要求进行管理，各种指标达规定要求。4分查阅资料，走访病人一项达不到要求扣1分。6-3能开展辖区慢性非传染病防治10分6-3-1有慢病人员健康档案，每季至少随访一次。资料齐全、真实，防治措施得力。10分查阅资料，现场核实无档案不得分，建档率、全程管理率每下降5%扣1分。6-4开展计划免疫工作11分6-4-1计免规范化门诊达标。4分现场考核不达标不得分6-4-2实施国家扩大免疫规划，各种接种率达标。4分现场考核，查阅资料，走访家长查看儿童接种率每下降1%扣1分6-4-3计划免疫信息实行电脑管理，及时上传接种数据。3分现场考核不达标不得分6-5开展孕产妇、儿童系统管理16分6-5-10—6岁儿童系统管理率达95%。3分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-2孕产妇系统管理率达95%。3分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-3妇女病查治率达80%。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-4住院分娩率100%，母乳喂养率达98％。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分9标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准6-5-5新生儿疾病筛查率达85%以上。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-6托幼机构建档率100%，六一体检、入园体检率达95％。2分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-5-7按规定要求发放出生医学证明。2分查阅资料，现场核实发现违规发放不得分6-6开展辖区老年保健工作10分6-6-1建立老年人健康档案，建档率达90%以上，每季至少随访指导一次，系统管理率达50%以上。10分查阅资料，现场核实无档案不得分，建档率、系统管理率每下降5%扣1分6-7开展健康教育工作12分6-7-1健教资料入户发放率达80%以上，每季不少于一次。6分查阅资料，现场核实发放率每下降5%扣1分，每少1次扣1分6-7-2定期到中、小学校检查学校健康教育工作。3分查阅资料，现场核实每少1次扣1分6-7-3有开展健康教育效果评价，健康知识知晓率、健康行为形成率达85%以上。3分查阅资料，现场核实健康知识知晓率、健康行为形成率每下降1%扣1分6-8卫生监督6分6-8-1开展食品卫生、公共场所卫生、职业卫生饮用水卫生监督监测，登记率100%。3分查阅资料，现场核实登记率每下降5%扣1分6-8-2协助开展从业人员的培训、健康体检工作，培训、体检率≥98%，“五病”调离率100%。3分查阅资料，现场核实每下降5%扣1分6-9改水改厕2分6-9-1协助做好改水改厕技术指导。2分查阅资料未开展不得分10标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准7、教学6分7-1